中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023解读.pptx

中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南（2023）解读2023-02-16医路有你目录01.02.1定义和分型2流行病学04.03.4诊断3病因和发病机制06.05.6治疗5心脏性猝死危险分层与防治08.07.8妊娠7生活管理和随访 肥厚型心肌病(HCM)可能是第一个基于病因与发病机制进行精准治疗的心血管病，越来越受到心血管专科医师的重视。和2017指南比较，本指南更新要点如下：PART 011定义和分型1定义和分型HCM主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm可确诊，致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥13mm也可确诊。 HCM可根据血流动力学、遗传学特点或者肥厚累及的部位进行分型。1根据血流动力学特点这种分型有利于指导患者治疗方案的选择，是目前临床最常用的分型方法。 (1)梗阻性HCM:异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方产生左心室流出道压力阶差(LVOTG)。根据LVOTG的变化情况分为静息梗阻性和隐匿梗阻性，前者指静息时LVOTG峰值≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，后者指静息时LVOTG峰值<30mmHg而激发后LVOTG峰值≥30mmHg。心肌肥厚累及右心室时，静息时右心室流出道压力阶差峰值≥16mmHg诊断为右心室流出道梗阻。 (2)非梗阻性HCM：静息时或激发后LVOTG峰值均<30mmHg。2根据遗传学特点分为家族性HCM和散发性HCM。家族性HCM是指除先证者外，三代直系亲属中有一个或以上成员被确诊为HCM，或存在与先证者相同的基因变异，伴或不伴有心电图及超声心动图异常。否则为散发性HCM。3根据心肌肥厚部位(1)心室间隔肥厚：临床最常见，主要累及室间隔基底部。部分累及室间隔中部，表现为左心室中部乳头肌水平的室间隔肥厚。1(2)心尖部肥厚：主要累及左心室乳头肌水平以下心尖部，通常不伴LVOTG升高。2(3)左心室壁弥漫性肥厚：少数患者表现为左心室壁弥漫性增厚。3(4)双心室壁肥厚：除左心室壁肥厚外，还有右心室壁肥厚(右心室游离壁厚度>5mm)。4(5)孤立性乳头肌肥厚：主要特点是乳头肌肥厚，其余左心室节段不受影响。5PART 022流行病学2流行病学20世纪90年代国外基于超声心动图筛查的研究显示HCM在成人中患病率为1∶500。21世纪初中国在8000余名普通人群中超声心动图筛查HCM患病率约为80 100000。但早期筛查手段的限制导致HCM患病率很可能被低估。随着临床和分子遗传学研究的不断深入，尤其是家族谱系筛查的推广以及更敏感的心脏影像学诊断的实施，HCM的患病率据估计至少为1200。中国医学科学院阜外医院单中心研究发现，HCM从2016年起成为该院门诊和住院患者最常见的心肌病类型，占心肌病门诊及住院患者的45%，并且呈持续上升态势。来自普通人群筛查性研究获得的患病率与临床诊断HCM患病率之间的差异，说明相当一部分无症状HCM患者可能未被确诊。PART 033病因和发病机制3病因和发病机制HCM的主要病因是编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异，主要表现为常染色体显性遗传，约60%的HCM存在致病性或可能致病性基因变异，仍有大约40%的HCM未找到明确致病基因。肌小节是心肌纤维的基本单位，其成分包括粗肌丝、细肌丝、Z线、M线等。编码粗肌丝相关的β肌球蛋白重链基因(MYH7)和心脏型肌球蛋白结合蛋白C基因(MYBPC3)是HCM最主要的致病基因，约各占HCM的15%~30%。目前已证实的基因变异超过2000余种。3病因和发病机制基因变异可以通过改变氨基酸序列，即显性负效应(毒肽效应)，产生具有生物学功能缺陷的蛋白；也可以通过降低编码蛋白的表达水平(单倍型剂量不足)，使正常蛋白合成不足，最终造成肌小节或肌小节相关蛋白结构或功能异常，如Ca2+敏感性增加、ATP酶活性异常、肌球-肌动蛋白相互作用或肌小节装配发生改变等，使得心肌收缩异常、舒张功能受损、能量消耗增加，进而引起心肌压力感受及应答通路异常，诱发心肌细胞的组织学和形态学变化，导致心肌细胞肥大、排列紊乱、间质纤维化、心肌重塑等。 虽然HCM被传统观点认为是单基因疾病，但是，HCM的最终临床表型是基因型、修饰因子以及环境条件等多种因素共同作用的结果。相同的基因变异因个体的基因表现度和外显率不同，以及遗传背景、表观修饰、生活方式或其他暴露因素的差异可呈现不同的临床表型。部分HCM病因及发病机制尚不明确，对其相关的探索仍在不断进行之中。0101011临床表现1.1症状HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状