神经病学第14-17章教学课件.pptxVIP

第十四章 ;;运动障碍性疾病（movement disorders）;运动障碍性疾病（movement disorders）;运动障碍性疾病（movement disorders）; 帕金森病;帕金森病（Parkinson disease，PD），又称震颤麻痹（paralysis agitans） 中老年常见的神经系统变性疾病 主要临床特征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍 主要病理改变：黑质多巴胺能神经元变性死亡、路易小体形成 ;嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶 (MPTP)可诱发人及灵长类典型帕金森综合征 可伴有氧化应激增强，抗氧化功能障碍 多为散发性，约10%患者有家族史 至少发现23个单基因（Park1~23）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆 基因易感性可能是发病的易感因素 ;帕金森病主要发生于中老年人 生理性多巴胺能神经元退变, 是PD的促发因素 ;黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失 残留神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewy bodies）;黑质-纹状体多巴胺能通路变性：纹状体多巴胺含量显著 减少(70%)，乙酰胆碱系统功能相对亢进 多巴胺递质降低程度与临床症状严重度成正相关;平均发病年龄约55岁 男性略多于女性 隐匿起病，缓慢进展;常为首发症状 多始自一侧上肢远端 静止位时出现或明显，随意运动时减轻或停止 典型表现为拇指与示指“搓丸样”动作;包括 铅管样强直 齿轮样强直 屈曲体姿：颈部、躯干、四肢肌强直;随意运动减少，动作缓慢、笨拙 精细动作欠佳 ”面具脸“ 语速变慢，语音低调 ”小字征“ ;早期：上肢摆动减小或消失、下肢拖曳 中晚期：小碎步、启动困难、”冻结步态“、前冲步态 ;感觉障碍：嗅觉减退、睡眠障碍 自主神经功能障碍：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等 精神和认知障碍：抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等;血、唾液、脑脊液常规检查无明显异常 CT、MRI无特征性改变 少数患者基因检查可见异常 嗅棒、经颅超声、MIBG检查对诊断有参考价值 PET或SPECT分子影像检查有诊断价值 外周组织病理可检见α-突触核蛋白异常聚积，有助于诊断;必备条件：运动迟缓+≥1项 肌强直或静止性震颤 支持标准：多巴胺能药物治疗明确??显著有效等4项 排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项 警示征象：共10项;;明确病因可寻，包括感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等 相关病史及相关检查是鉴别诊断的关键 亨廷顿病 肝豆状核变性 多系统萎缩-小脑型（MSA-C）;进行性核上性麻痹（PSP） 多系统萎缩-帕金森症型（MSA-P） 皮质基底节变性（CBD） 阿尔茨海默病（AD） ; 原发性震颤 早期患者需与下列疾病鉴别 抑郁症 脑血管病 ;1. 综合治疗：首选药物治疗+长期管理 2. 用药原则 早期诊断，早期治疗 “剂量滴定” 尽可能以小剂量达到满意临床效果 遵循一般原则，但强调个体化特点;（二）早期PD治疗;（二）早期PD治疗：抗胆碱能药;对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用;最基本、最有效的药物 对强直、少动、震颤等均有良好疗效 活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用;应使用非麦角类DR激动剂 目前药物有：普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine） 副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率高 ;目前有司来吉兰，雷沙吉兰 与复方左旋多巴合用可增加疗效，改善症状波动；单用有轻度症状改善作用 胃溃疡患者慎用，原则上禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用;药物包括恩他卡朋，托卡朋 具有增加复方左旋多巴疗效、改善症状波动的优点，单用无效 托卡朋可致肝功能损害，需注意监测肝功能，尤其在用药前3个月;（三）中晚期PD治疗;（三）中晚期PD治疗：运动并发症的治疗;（三）中晚期PD治疗：症状波动的治疗;（三）中晚期PD治疗：异动症的治疗;（三）中晚期PD治疗：剂峰异动症的治疗;（三）中晚期PD治疗：双相异动症的治疗;（三）中晚期PD治疗：肌张力障碍的治疗;（三）中晚期PD治疗：步态障碍的治疗;（三）中晚期PD治疗：非运动症状的治