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恢复中华人民共和国国籍申请表
编号Serial No.
Application for Restoration
of Chinese Nationality
一、个人信息Personal Information
1.1 中文姓名/
Chinese Name
姓/Family Name:
名/Given Name:
照片/Photo
1.2 英文姓名/
English Name Exactly As It Appears on Your Passport
姓/Family Name:
中间名/Middle Name:
名/Given Name:
1.3 别名或曾用名/
Other Name(s)
1.4 性别/
Gender
￡ 男/Male ￡ 女/Female
1.5 出生日期/
Date of Birth (yyyy-mm-dd)
1.6 出生地（国家/城市）/
Place of Birth(City/Country)
1.7 婚姻状况/
Marital Status
￡ 未婚/ Single, Never Married ￡ 已婚/Married ￡ 离异/Divorced ￡ 丧偶/Widowed
￡ 其他（请注明）Other(Specify):
1.8 原户口所在地（如有）/
Place of Former Household Registration (if applicable)
1.9 原户口注销时间/
Date of Cancellation of Former Household Registration
1.10 原公民身份号码（如有）/
Former Chinese
Resident Identity Card
Number(if applicable)
1.11 现有国籍/
Current Nationality(ies)
￡ 无国籍/Stateless
￡ 单一国籍/
Single Nationality
请详细说明具体国籍、何时因何种原因取得该国籍/ Please specify what nationality you acquired, and when and for what reason you acquired it:
￡ 双重或多重国籍/
Dual or Multiple Nationalities
请详细说明具体国籍、何时因何种原因取得该国籍/ Please specify what nationalities you acquired, and when and for what reason you acquired them:
1.12 现持护照或旅行证件/
Current Passport/Travel Document
证件种类/
Type of Document
证件号码/
Document Number
签发日期/
Date of Issue
签发国家或地区/
Place of Issue
失效日期/
Date of Expiry
1.13 现持有效中国停居留证件/
Current Valid Chinese Visa/
Stay Permit/Residence
Permit/ Foreign Permanent
Resident ID Card
￡ 签证/
Visa
请注明签证号码、有效期限及可停留天数/Please specify the visa number, expiry date and duration of each stay:
￡ 停留居留证件/
Stay Permit/Residence Permit
请注明证件号码、有效期限/Please specify the permit number and expiry date:
￡ 永久居留身份/
Foreign Permanent Resident ID Card
请注明证件号码、有效期限/ Please specify the ID Card number and expiry date:
￡ 其他证件/
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