乡镇卫生院医疗质量管理评分标准.docx

第 1 页 卫生院医疗质量管理检查评分标准 项目 指标要求 评分扣分原则 扣分理由 扣分 实得 分 依法执业 (10分) 严格执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士 条例》等卫生行政法律、法规，杜绝违法、违规行为。医务 人员持证上岗。 查看《医疗机构执业许可证》，有否超范围行医。每超一个科目扣2 分； 2、有否非卫技人员行医或卫生技术人员未经注册 (备案) 执业 。查实1例扣1分；3、查放射科《放射诊疗许可证》，查放射科、心 电图、超声、检验科工作人员上岗证 (操作证) 。每项一人次扣2分 组织领导 (10分) 1.明确院长为医疗质量管理第一责任人，成立卫生院质量管 理委员会及有关质量控制小组 (主要包括临床、护理、感管 、药事、医技等) ，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医 疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能 查阅医院会议记录 。 1、未明确院长为医疗质量管理第一责任人扣 2分；2、无管理委员会扣2分，每少一个质控小组扣1分，无明确专人 负责扣1分。 2.制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，医 疗质量分析讲评制度。卫生院、医疗质量管理委员会及各质 控小组有工作计划、定期召开会议 (院及管理委员会季度一 次，各小组每月一次) ，定期开展医疗环节质量检查、讲评 、通报，整改措施落实。 查制度及各个管理组织活动计划、实施、总结及整改情况； 1无制度 、措施、标准扣2分，不完善酌情扣分；2、无计划、活动、总结扣1 分；3、无整改措施扣1分，无定期开展了质控讲评、通报扣1分。 医疗管理 制度 (10 分) 1、落实医疗质量安全管理核心制度(首诊负责制、双向转诊 制度、查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者 抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈 话告知制度等)，相关人员知晓率100％。 查阅核心制度是否制定，没有制定一项者，扣1分，直到扣完为止； 查病历文书记录，核心制度是否落实。抽查住院医师2名，抽查知晓 率，少10％扣1分，直到扣完为止。 2、各类人岗位职责明确，值班制度落实。 人员职责未建立扣1分，查排班表，无交接班记录本扣1分，执行不力 扣1分。 医疗安全 (16分) 1、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗 纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100％。 是否有医疗事故处置预案，未制定者扣2分；是否及时上报医疗纠纷 案例，未及时上报者扣2分，隐瞒不报一起扣1分。 2、年内不发生等级医疗事故和重大医疗纠纷，严格控制医疗 差错发生。 发生一起医疗事故扣10分，差错一起扣1分，重大医疗纠纷扣5分。 3、医疗差错、事故及时做好记录、报告和整改工作。卫生院 建立全年全院性汇总本，有改进及处理意见。 各科室设置医疗差错登记本，缺一科扣1分，无专人负责扣0.5分。全 年全院无一般差错 (空白登记本) 倒扣1分。无汇总本扣0.5分。 4、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节， 经常性地开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗 服务安全分析(每季度一次)。 每季度召开一次，如未召开一次扣2分，直到扣完为止。 5、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制 度，明确一名兼职人员具体负责。 未制定制度者扣1分，未有专职人员扣0.5分；查投诉记录，无记录本 、无处置记录扣0.5分。 6、实行医疗质量与医疗安全责任追究制度。 无追究制度或无记录不得分。 1、人员相对固定， 由高年资医师承担急诊抢救工作，急诊医 务人员持证上岗，专人负责急诊工作。 未建立首诊负责制扣2分，出现不负责任转院或以种种借口推诿病 人，查到一次扣2分； 2、设立急诊室 (可同内科门诊合用) ，布局合理，昼夜标志 醒目，有急诊抢救床 未设立急诊室扣2分，标志不醒目扣1分，无专人负责扣1分，无急诊 抢救床扣1分； 第 2 页 (10分) (10分) 指标要求 评分扣分原则 扣分理由 扣分 实得 分 急诊抢救 (7分) 3、配齐常用急救药品，有急诊药箱 (药柜) ，药品分类存 放，不得有过期药品。 无药箱或药柜扣1分，药品(如硝酸甘油、利多卡因、肾上腺素、多巴 胺、尼可判米、Vk、吗啡、地塞米松生理盐水、止血剂) 每缺一类扣 0.5分，未分类存放扣0.5分；检查门急诊，发现没有配备必备急救药 品全扣0.5分，发现一种过期药品扣0.5分。 4、抢救器材配备齐全，保证随时可用，安放位置固定，定期 消毒，有专人负责。 器材 (止血带、绷带、洗胃机 (或洗胃器具) ，给氧设备、吸引器每 少一件扣1分；缺仪器不能完好使用扣0.5分，器材处于损坏状态全扣 1分。 5、急诊抢救程序标准化上墙，熟悉抢救程序及仪器操作 (内 容包括心肺复苏、农药中毒、药物过敏、触电、溺水等的抢 救) 。 抢救程序