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糖尿病患者质量管理核查登记表
被核查乡 (镇、街道办) :
核查单位:
核查人员:
核查日期:
序号
姓名
健康档案号
核查 方式
随访 是否 规范
是否完成
生活方式
指导
是否完成 健康评价
进行用 药指导
最近一次 随访血糖 是否达标
缺漏项 几处
年度 体检
档案 是否 合格
真实性
现场血糖
联系电话
随访登记 次数
核实实际 随访次数
真 实
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