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协议书
甲方：杭州广鸿建筑劳务有限公司
乙方： （身份证号码 ： ）
2014 年 月 日，乙方在甲方工地从事割桩作业时不慎受伤，导致脸部划破、
肩胛骨骨折。现经双方友好协商，就乙方受伤补偿事宜达成如下协议：
一、甲方给付乙方（包括但不限于）一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助
金、一次性伤残就业补助金、停工留薪待遇、伙食补助、护理费、医疗费（含后续治
疗、康复治疗、二次手术费等）、交通费、经济补偿金、精神损失费等各项费用共计
人民币 元。
二、甲方支付补偿款后 ，乙方须相应提供收款收据、承诺书及有关医疗费等相
关费用票据资料 ；
三、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。也不得向
甲方及总包单位再次主张任何责任和经济权利。
四、甲方支付相关工伤费用后，相关保险权益归甲方所有，乙方应给予积极配
合。
五、甲乙双方对本协议无其他任何争议。
六、本协议一式两份，甲方、乙方各持一份。自双方（代表）签字或捺印生效。
甲方代表： 乙方：（签字捺手印）
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见证方： 身份证号：（ ）
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