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0-6岁儿童视力健康检查表 基本情况 姓 名： 性 别： 民 族： 出生日期： 年 月 日 居民健康档案号： 身份证号码： 或出生证明号码： 住址： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 联系方式： 入学机构： 学校： 校区： 0-3岁儿童 儿童姓名： 月龄： 检查机构： 检查日期： 年 月 日 检查医生： 眼外观 1.眼睑：□未见异常 □异常 2.结膜：□未见异常 □异常 3.角膜：□未见异常 □异常 4.瞳孔：□未见异常 □异常 （二）异常情况处理 1.临床处理： 2.转诊：□是 □否 3.诊断结果：□未见异常 □异常 4-6岁儿童 儿童姓名： 月龄： 检查机构： 检查日期： 年 月 日 检查医生： （一）眼外观 1.眼睑：□未见异常 □异常 2.结膜：□未见异常 □异常 3.角膜：□未见异常 □异常 4.瞳孔：□未见异常 □异常 （二）视力检查（标准对数视力表或国际标准视力表二选一） □标准对数视力表检查结果：右眼： 左眼： □国际标准视力表检查结果：右眼： 左眼： （三）异常情况处理 1.临床处理： 2.视力检查结果：□未见异常 □裸眼视力≤4.9（标准对数视力表）/0.8(国际标准视力表) □两眼视力相差两行及以上 3.转诊：□ 是 □否 4.诊断结果：□未见异常 □异常