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中小学校(幼儿园)师生员 健康信息申报卡
基本信息:
姓名:
学校:
联系电话:
健康状况:
性别:
部门/班级:
年龄:
家庭住址:
序号
指 标
具体情况
1
申报人仍在疫情中高低风险地区(含境内外)。
是口否口
2
申报人近10天内有境外旅居史或7天内有中高风险地区旅居史,未按照有关规定落 实防控措施。
是口否口
3
申报人近3天内有中高风险区所在县(市、区)或本土聚集性疫情所在县(市、区) 旅居史,或3天内有涉疫场所暴露史。
是口否口
4
申报人近10天内被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者; 近7天内被判为密接的密接。
是口否口
5
申报人正在实施集中或居
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