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上门注射告知书尊敬的居民:? 因上门注射存在诸多的不利因素,如家庭环境的消毒不到位、急救药品及器械的欠缺、药品的副作用及患者个体差异性、医护人员无法陪伴、病人及家属医学知识的欠缺等,导致输液反应一旦发生反应不能采取及时有效的抢救措施,对病人的生命造成一定程度的威胁。假如您患病在身,行动不便确实无法到卫生院就诊治疗,需要医师上门诊治,请你详细了解家里输液的种种风险,并愿意承担其后果,我院医师将提供出诊服务。【附1】:部分输液不良反应及相应措施? ?? (1)陪护家属换瓶时违反无菌操作规则导致发热反应等。? ?? (2)药品的副作用及患者个体差异性,有可能导致静脉炎或发生 过敏反应等。 ? ?? (3)输液过多、过快导致急性肺水肿等。? ?? (4)输注多瓶液体时,未及时更换输液瓶导致空气栓塞等。? ?? (5)液体局部渗漏引起组织坏死或神经损伤等。? ?? (6)另外有心、肺、脑等危及生命的特发性意外发生可能。? ?? (7)其它不良反应等。★:一旦发生上述反应或患者自身有不适时,请立即停止输液。并迅速与我站联系以便及时治疗或转送上级医院。
开始注射时间:? ?? ?滴数: 要求输注时间: 患者姓名:? ?? ? 性别:? ? 年龄: ?? ??诊断:
医生签名:? ?? ?? ??? ?? ?? ?? ?? ?? ?
负责陪同观察患者输液全程人员签字:
临安市西天目卫生院?? ?? ?? 年? ?月? ?日? ?? ???
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