2021 NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版).pptx

NCCN子宫颈癌临床 实践指南（第1版）; 子宫颈癌是全球女性第 4 大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。2020年10月2日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2021 子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。为进一步使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌和腺癌，以及小细胞神经内分泌肿瘤。;;2 手术分期;3 手术原则 3.1 锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术） ;3.2 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影） ;3.3 腹主动脉淋巴结切除 ;3.4 根治性子宫颈切除术;3.5 ⅡB 期及以上的晚期病例;3.6 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者;3.7 前哨淋巴结（SLN）显影;4 放射治疗（放疗）原则;4.2 一般治疗信息 靶体积：适形放疗中已定义了关于大体 肿 瘤 体 积（GTV）、临 床 靶 体 积（CTV）、计 划 靶 体 积（PTV）、危及器官（OARs）、内部器官运动，以及剂量-体积直方图（DVH）等用于适形放疗、特别是调强放疗（IMRT）中。特别注意细节和可重复性（包括考虑靶区和正常组织定义、患者和内部器官运动、软组织变形以及严格的剂量学和物理质量保证），这些对于正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的。常规的图像引导（如 CBCT），应该用于每天判断内部软组织运动。;盆腔外照射的范围应该包括大体肿瘤（如果有）、宫旁、宫骶韧带以及距大体肿瘤足够的阴道范围（至少 3cm）、骶前淋巴结以及其他危险的淋巴结区域。对于手术及放射影像上淋巴结阴性的患者，照射范围应该包括髂内外、闭孔和骶前淋巴结区域以及盆腔。对于认为更高危淋巴结转移的患者（大肿瘤；可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结），放射治疗需升高到包括髂总淋巴结区域。对于确定为髂总和（或）腹主动脉旁区域淋巴结转移的患者，建议盆腔扩大野和腹主动脉旁淋巴结区域照射，直到肾血管水平，或者根据累及的淋巴结范围向头侧扩展。对于侵犯阴道下 1/3 的患者，放疗区域需要包括双侧腹股沟淋巴结区域。盆腔外照射运用多个适形照射野或者调强容积技术实施，如 IMRT/VMAT/To?motherapy。IMRT 有助于减少???后照射区域和必要时照射腹主动脉旁淋巴结区域时减少肠道等OARs的剂量。这些技术在需要更高剂量治疗阳性淋巴结时也有价值。;但是适形外照射技术（如 IMRT 或者 SBRT）不能常规作为有完整子宫患者中心病变的阴道近距离放疗的替代治疗。在完成初始全盆腔照射后，对于有宫旁侵犯/盆壁侵犯的选择性的病例可宫旁照射增加 5～10Gy。IMRT 可同时给予大的阳性淋巴结更高的剂量，而对微浸润给予更低的剂量，称同时补量（SIB）。运用IMRT结合SIB可在更短时间内给予大的阳性淋巴结更高剂量，同时避开正常组织。依据靶区 及 OARs 的 体 积 ，一 个 SIB 靶 区 可 以 加 量 至 约 2.1～2.2Gy/次。淋巴结靶区剂量可通过外照射加量至54～63Gy，但需要特别注意阴道近距离放疗对靶区的贡献，以及慎重考虑邻近OARs剂量。立体定向放射治疗（SBRT）是一种可以对盆腔外照射以1～5次实施非常高剂量照射的方式，可用于独立的转移灶及再照射区域内局限性的病变。;4.3 放疗剂量 覆盖微小淋巴结病变的剂量需要外照射剂量为 40～45Gy（每天按传统分割 1.8～2.0Gy，可能 IMRT方式时SIB），可给予未切除的局限性大淋巴结病变予高度适形的推量10～20Gy，但需考虑阴道近距离放疗对这部分的剂量贡献。对于大多数接受盆腔外照射的患者，在放疗期间需给予同期含铂方案化疗。;4.4 初治病例的根治性放疗 有完整子宫的患者原发肿瘤及有转移风险的区域淋巴结通常给予根治性盆腔外照射至大约 45Gy（40～50Gy）。外照射的体积要根据手术分期或者影像学分期淋巴结的状况来决定。接着用阴道近距离推量原发子宫颈肿瘤，用图像引导（首选）推量 30～40Gy或者至A点［低剂量率（LDR）相当的剂量］，使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy或者大肿瘤的A点≥ 85Gy（根据指南中建议）。对于非常小的肿瘤（医学上可手术ⅠA1 或ⅠA2），等效剂量（EQD2）D90 的剂量可考虑为 75～80Gy。大体上不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）外照射予推量10～15Gy。对于图像引导的盆腔外照射时使用更高剂量必须注意避开OARs或者严格限制其剂量。;4.5 子宫切除术后的辅助放疗 子宫切除术后病理学检查发现高危或中危因素时需补充术后辅助放疗。放射野至少需包括阴道断端上3～4cm、宫旁组织和直接的淋巴结引流区（如髂内、外淋巴结区、闭孔和骶前）。如确定有淋巴结转移时，放射野的上界还需