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COMPANY LOGO Company LOGO 等级医院评审准备（医院感染管理） 什邡市人民医院 杨 翠 医院感染：病人在入院时不存在亦非已于潜伏期，而是在住院期间获得的显性或隐性感染，症状可能出现在住院期间，也可能发生在出院后。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 序号 文件名称 状态 1 三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版） 已发布 2 三级心血管医院评审标准 已发布 3 三级妇产医院评审标准 已发布 4 三级肿瘤医院评审标准 已发布 5 三级儿童医院评审标准 已发布 6 三级眼科医院评审标准 已发布 7 二级综合医院评审标准（2012年版） 已发布 8 三级口腔医院评审标准 已发布 9 三级传染病医院评审标准 已发布 10 三级精神病医院评审标准 已发布 12 急救中心、站评审标准 已完成初稿 涉及面广，分布点散 　 建筑布局 消毒隔离 抗菌药物耐药菌管理 手卫生 知晓率 监测 信息 医疗废物 其它 条 7 9 6 7 24 4 7 　 18 款 8 16 11 9 31 7 9 　 18 项 16 40 24 21 108 23 39 24 52 核心款 1 　 4 　 1 　 　 　 　 涉及面广，分布点散 涉及面广，分布点散 医疗 后勤 护理 医技 8款 22项 1个核心款 12款 19项 6款 13项 10款 32项 4个核心款 准备过程 成立“达标办” 分阶段完成： 学习、分解标准；制定计划；下发任务 1、清理完善医院各种组织构架 2、修订制度 3、设施、设备的完善 4、重点科室流程布局 5、资料汇总、文件准备 6、自查 7、改进 一、医院感染管理组织 医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组 医院感染管理委员会人员组成 医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录（对存在问题有反馈及改进措施。） 医院感染：病人在入院时不存在亦非已于潜伏期，而是在住院期间获得的显性或隐性感染，症状可能出现在住院期间，也可能发生在出院后。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 反馈：由受控部分发出的信息反过来影响控制部分的活动。 医院感染管理科人员组成、分工 医院感染管理专职人员档案（上岗证） 科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责 工作计划、总结上级检查存在问题反馈及改进措施 反馈：由受控部分发出的信息反过来影响控制部分的活动。 医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度） 医院感染管理制度 医院感染培训制度 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 消毒灭菌制度 隔离预防制度 手卫生管理制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌用品管理制度 外来器械医院感染管理制度 治疗室消毒隔离制度 病房消毒隔离制度 换药室消毒隔离制度 医疗废物管理制度 ……… 消毒：是指杀灭或消除医院环境中和媒介物上污染的病原微生物的过程。 灭菌：采用物理方法为主的措施，杀灭一切活的微生物。 环境：是指某一特定生物体或生物群体周围一切事物的总和，包括空间及直接或间接影响该生物体或生物群体生存的各种因素 消毒：是指杀灭或消除医院环境中和媒介物上污染的病原微生物的过程。 灭菌：采用物理方法为主的措施，杀灭一切活的微生物。 医院感染工作流程：SOP 无菌操作标准操作规程 导管相关血流感染预防的标准操作规程 手术部位感染预防的标准操作规程 导尿管感染预防的标准操作规程 血培养标本采集与运送标准操作规程 尿标本采集与运送的标准操作规程 痰标本采集与运送标准操作规程 手术切口标本采集与运送标准操作规程 个人防护用品（PPE）使用的标准操作规程 软式内镜的清洗消毒标准操作规程 ……… 监督检查中发现问题及缺陷反馈及改进措施： 科室自查：制定《医院感染自查及持续改进记录表》、 院感科督查：制定《医院感染管理质量监督考核细则》、《医院感染管理监督考核持续改进记录表》、《手卫生依从性监测表》 二、培训与教育 培训计划、大纲、内容 效果评价：考试、考核 1、培训通知 2、签到表 3、课件 4、考试卷或考核表 5、总结：效果评价 形式：全院、部门 知晓医院感染预防知识 岗位职责 熟知相关制度 医院感染的定义 医院感染暴发★ 手卫生★ 多重耐药菌 职业防护和职业暴露★ 医疗废物 三、监测 医院感染管理监测计划 全院综合性监测 现患率调查 医院感染监测分析报告 三、监测 针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划 ICU三管监测 手术部位感染监测 重点部位感染预防控制措施 反馈及整改建议 三、监测 医院感染暴发： 报告流程 处置预案 控制措施 演练方案 演练脚本