常见脑血管病的诊断和治疗课件.ppt

* （2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 * 目前临床试验有效的脑保护治疗 镁 盐 脂质过氧化抑止剂 抗自由基 Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 ※ Enlimomab，恩莫单抗 ▲ 非药物性 亚低温 ▲ Eur Neurol. 1998; 40: 78–83 ※Stroke. 2000; 32: 2257–2265 * 有效脑保护治疗的关键点 缺血半暗带是治疗的目标 确定有无缺血半暗带 脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前） 确切有效的脑保护剂 研发新药 规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议） 且达到有效血药浓度 要到达靶目标 恢复血流（改善脑血循环的一系列措施） 改进药物的BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等） 探讨靶向性强的中枢给药途径等 * 开颅去骨片减压术 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 建议 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术 * 动脉血管成形术（PTA） 建议 1、有症状的老年（≥75岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险 2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗 * 颈动脉内膜切除术（CEA） 建议 （1）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可 考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈A 血流状况 （2）不推荐对脑梗死者进行24h内的紧急CEA治疗 * 脑出血的诊断与治疗 * ? 发病率为60～80/10万人口/年 ? 占急性脑血管病的30%左右 ? 急性期病死率约为30%～40% ? 大脑半球出血约占80% ? 脑干和小脑出血约占20% * 一、诊 断 * （一）一般性诊断 1、临床特点 （1）多在动态下急性起病； （2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 * 2、辅助检查 （1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等； （2）影像学检查： ?头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。 ?头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。 ?脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。 * （3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算： 出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数 * （二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%~60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。 * 壳核出血 * 2、丘脑出血：约占20%。 （1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。 （2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。 （4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 （5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。 * 丘脑出血 * 3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 （1）中脑出血： ?突然出现复视、眼睑下垂； ?一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表