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农村留守儿童心理健康问题调查问卷 农村留守儿童心理健康问题调查问卷 亲爱的同学： 亲爱的同学： 你好！ 你好！ 留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父 留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父 母的引导和帮助，在成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，长此以往，就会造 母的引导和帮助，在成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，长此以往，就会造 成一定的性格缺陷和心理障碍。如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了 成一定的性格缺陷和心理障碍。如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了 更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查 更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查 问卷。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情 问卷。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情 况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和 况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和 你家的家人带来麻烦，谢谢合作！ 你家的家人带来麻烦，谢谢合作！ 第一部分 留守儿童生活状况 第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 一、 家庭生活状况： 、家庭年人均纯收入（ ）元 1、家庭年人均纯收入（ ）元 1 、主要收入来源（ ） 农业 经商 外出打工 其他 、主要收入来源（ ） 农业 经商 外出打工 其他 2 A B C D 2 A B C D 二、监护人情况： 二、监护人情况： 、监护类别：（）单亲监护（ ） 母亲 父亲 、监护类别：（）单亲监护（ ） 母亲 父亲 1 1 A B 1 1 A B （）隔代监护（ ） 祖父母 外祖父母 （）隔代监护（ ） 祖父母 外祖父母 2 A B 2 A B （）亲戚监护 （）同辈监护 （）其他寄养监护 （）独立生活 （）亲戚监护 （）同辈监护 （）其他寄养监护 （）独立生活 3 4 5 6 3 4 5 6 、监护人文化程度（ ） 2 、监护人文化程度（ ） 2 文盲 粗识字 小学 初中 高中以上 A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上 A B C D E 、监护人主要责任（ ） 3、监护人主要责任（ ） 3 照顾日常生活 督促辅导学习 负责人身安全 A 照顾日常生活