肾功能不全病人手术的麻醉课件.ppt

术前准备 —— 透析 一、透析治疗的应用 透析治疗是一种抢救和治疗肾功能衰竭的有效治疗方法，其原理简述为采用透析方法清除血液中的有害代谢产物而达到治疗目的。目前临床常用的透析治疗技术主要是血液透析、血液滤过和腹膜透析三种。三种透析技术的临床比较与选择，可根据各自的优点和缺点，选择用于不同临床背景的肾功能衰竭治疗。 术前准备 —— 透析 二、血液透析对肾功能的影响 在急性肾衰竭患者中，有85％的少尿型急性肾衰竭患者需要接受血液透析治疗，而非少尿型肾衰中，也有30％的患者需要接受血液透析治疗。回顾性研究比较血液透析治疗与非透析治疗，结果显示透析治疗可改善患者预后。 血液透析导致患者血容量和渗透压的剧烈改变，常常导致低血压和心律失常等并发症，可能引起肾脏缺血加重，在血液透析期间应密切观察。另外，血液透析对血管内皮细胞的损害，导致血管内皮对缩血管物质的敏感性增加，而舒血管物质释放减少，破坏肾脏血管的自身调节作用，导致肾血管痉挛，亦加重肾脏缺血。因此，血液透析有可能加重肾脏缺血、延缓肾脏功能的恢复。在血液透析期间，避免低血压是防止肾脏损害恶化的重要手段。 麻醉处理 一、麻醉药物的选择 术前已有肝肾功能障碍的病人，麻醉用药应权衡利弊，特别要警惕术毕的残余作用。最好采取不依赖肝脏代谢和肾脏清除的一些药，如七氟醚、肌松药顺式阿曲库铵等。 麻醉性镇痛药用于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长，初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，加上调整用以维持的小量，避免造成贮积。 麻醉处理 新斯的明经肾的消除量达到60%，当拮抗非去极化肌松药时应斟酌用量。 大量超出肾清除能力残留体内的原形药，只能靠透析移除。 高血钾病人忌用琥珀胆碱，以免加重心律失常而导致室颤。透析后血浆胆碱酯酶往往减少，要警惕琥珀胆碱作用时限的延长。 顺式阿曲库铵经霍夫曼消除，无需经肝脏代谢及肾脏移除，因此对肾功能不全的病人最为适宜。 麻醉处理 除氧化亚氮外，吸入麻醉药都会不同程度地抑制肾小球滤过和减少肾血流量，停药后一般都能迅速恢复，如果伴有交感神经兴奋、低血容量或缺氧，抑制就会加剧。 有报道七氟迷麻醉期间可能增加肾危害的因素如七氟迷引起的低血压。 麻醉处理 二、麻醉中需要注意的问题 1、应避免所有可能导致肾功能进一步恶化的情况，如低血压，交感神经亢进、血管收缩药或利尿药的使用等。忌将测血压的袖套缚在作透析的动静脉瘘的上肢，以免血管梗塞。 麻醉处理 2、对已有钠贮留的病人，须防止水和钠的摄入过量，可试用速尿促其排钠；血钠低则加重酸中毒和钾的毒性，严重低钠还会因低渗而昏迷。 急性肾衰是人体各脏器衰竭中经治疗后能完全恢复功能的器官。 * 血清肌酐是我们临床上最常用的评价指标，但是这个值是肌酐生成和代谢以及肾小球外肌酐清除的综合反应，所以它不是反映肾功能的敏感指标。 特别是在老年或慢性疾病的病人中它可能是正常或是轻度增高，但实际的GFR已经显著减低了。 因此我们推荐使用肌酐清除率或是肾小球滤过率GFR来表示，这两个指标更有用。 推荐使用最广泛的两个公式：肌酐单位 Scr(mg/dl) Creatinine generation is proportional to muscle mass and is generally higher in men than in women, and in individuals of African descent as compared to other racial groups.肌肉的肌酐生成男性比女性多，非洲人比其他人种多.中国人是1.227 Scr(mg/dl) = Scr(umol/L)/88.4 * 酸中毒：血阴离子间隙进行性增加，HCO3-浓度降低。当中度以上酸中毒，CO2结合力13时出现症状 分解代谢过度 * * * 缺血性心脏病 心衰围术期常见死亡原因 心梗是围术期主要死亡原因 * 尿毒症性肺 胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 病理：肺水肿 * 恶性营养不良病 * Four decades ago, before preoperative dialysis became routine, the perioperative mortality rate