教学查房教案模板 - 肺炎.docxVIP

教学查房教案模板-肺炎教学查房教案 内容时间 方法姓名： 教学病员住院号： 诊断： 社区获得性肺炎主持地点 学时参会人员 1）培养实习医生在临床实际工作中发现问题、分析和解决 问题的能力，强化缜密的临床思维能力; 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可 建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 .痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最 方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。 （1）采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱 口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。（2）送检：尽 快送检，不得超过2h。 .检测结果诊断意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上 生长（N+++）;②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果 一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内多次 培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度Nl:512或 IgM抗体滴度Nl:16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管 凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体 l:1024o三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 .住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；（1）年龄*5岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1)慢性阻塞性肺 疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)恶性实体肿 瘤或血液病；5)获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 6)吸入性肺 炎或存在容易发生吸入的因素；7)近1年内曾因CAP住院； 8)精神状态异常；9)脾切除术后；10)器官移植术后；11) 慢性酗酒或营养不良；12)长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率N30次/min；②脉 搏N120 次/min；③动脉收缩压＜90mmHg(lmmHg = 0.133kPa)； ④体温或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如 败血症、脑膜炎。 (4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WB020X109/L 或＜4xlO9/L,或中性粒细胞计数＜lxlO9/L；②呼吸空气时 Pa02＜60mmHg, Pa02/Fi02＜300,或 PaC02＞50mmHg；③血肌 ff(SCr)＞106|imol/L 或血尿素氮(BUN)〉7.1mmol/L；④血红蛋 白＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%；⑤血浆白蛋白＜25g/L； ⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、 代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT) 延长、血小板减少；⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、 出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊 断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率230次/min。 (3)Pa02＜60mmHg, Pa02/Fi02 ＜300,需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压＜90mmHg,(5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变 扩大N50%。 (7)少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或并发急性肾功能 衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危险因素与 初始经验性抗感染治疗建议 .易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些 危险因素(表2)或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体 的可能，治疗时应予考虑。 .CAP初始经验性抗感染治疗的建议： (1)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包 括中介与耐药)在20%左右，高水平耐药或存在耐药高危险因 素时应选择头抱曲松、头抱嚷肠、厄他培南、呼吸喳诺酮类或 万古霉素。 (2)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上, 且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时 不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有 良好疗效。 (3)疑有吸入因素时应优先选择氨芾西林/舒巴坦钠、阿莫 西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝嗖、 克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喳诺酮 类药物。 (4)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经 验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全 身不适和呼吸道症状)、发病时间＜2d的高危患者及处于流感 流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。 (5)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的 抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗， 或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取 在诊断CAP后4h内使用。 (6)抗感染治疗一般可于热退和