腹腔镜手术的麻醉。.docx

腹腔镜手术的麻醉 2007 年 08 月 25 日 星期六 17:42 一、简介 前言 这篇文章可以被考虑为外科团体编辑数据的架构. 数据源根据舆论和一般文 献目录概要的加入. 每一编新的文稿一定要有参考文献. 麻醉科医师的接受度 腹腔镜手术以快速的被麻醉团体所接受 ,主要是因术后对患者的好处. 足够监控系统的发展能帮助简化评估生理病理因某些因素(腹腔灌气.头高, 头低脚高姿 势)所导致变化的耐受性. 对这些变化充份的了解能够完成一些改善措施同时更 能准确的裁定改成传统开腹手术必要性的时机. 很好的团队能鼓励麻醉科团队尽期所能促进腹腔镜手术同时也可以让外科医师 接受一些非必要少数情况不能继续进行腹腔镜手术. 二、 评估 术前评估 针对每一种外科手术, 术前评估包括: ? 内外科病史, 一些合并症及手术禁忌; 身体检查;? 诚实告知患者; 强调必要情况改成传统手术.? 避免过度的广告, 例如”洞眼”手术或无伤口手术. 禁忌 一般腹腔镜手术的禁忌包括: 泡性气肿(Bullow? lnphysema):自发性肺气肿(气胸) 腹腔-颈动脉诱导法: Le Veen 分流术? 凝血功能异常一般,? 尤其是合并有腹部侧支循环; 紧急合并休克;? 当前或潜在的脑内高血压和一些合并情况;? 缺乏手术器械或器械使用的技巧? ? 凝血功能异常.尤其是合并有腹部侧支循环; 当前的或潜在的脑内高血压和一些合并情况? 缺乏手术器械或器械使用的技巧? ? 缺乏监测系统. 腹腔镜手术的相对禁忌或正在评估的情况包括: 泡性气肿: 自发性肺气肿;? 怀孕患者? ? 手术时间超过 6 个小时; 门诊手术: 很多腹腔镜手术都可以当作门诊手术处理. 目前正在考虑的是腹腔镜? 胆囊切除手术或 腹腔镜子宫全切除手术是否可以变成门诊手术. 新的适应症(eg.心包穿孔) 合并的危险因子 要同时考虑一些合并的危险因子, 例如镰状细胞性贫血(sickle cell anemia) 和慢 性阻塞肺部疾病(COPD). 像这种合并的肺部换气和氧气输送的明显的去饱和作用, 需要马上转换成传统开 腹手术. 益处 腹腔镜手术禁忌的演化观: 相对于几年前对腹腔镜的普遍观, 目前腹腔镜手术优于传统开腹手术是被公认的, 尤其是针对一些高危险患者: 加护照护的患者;? 心脏,肺脏和肾脏衰竭患者;? ? 儿童 肥胖患者? 年纪较大患者(80 岁或年龄更大患者, ASA 3);? 缺血性心脏血管疾病患者(ASA? 3-4) 这些高危险患者, 当然需要更遵守常规定的监测. 三、 给药前准备 准备 只有一些肠胃手术需要做肠子准备(灌肠). 膀胱排空是必要的, 可以请患者进去手 术房前先把小便解干净或则针对长时间的手术放置导尿管. 放置导尿管可以在手 术结束后检查膀胱的完整性. 避免血栓性栓塞症是必要的, 因为腹腔镜本身就可想而知容易造成静脉停滞, 虽 然可以在术后早点起床活动来改善它. 低分子量 Heparin (LMWH，eg， Enoxaparin) 在很多情况是用来当作预防性治疗的标准用药. 也可以合并使用压迫长袜. 给药前 因为腹腔内手术处理所引起的一些反射性质,可以使用副交感神经阻断剂(atropine/glyccpyrolate).没有特殊的镇静剂. 手术时可能会引发胃酸逆流可以考虑使用 H2 拮抗剂当作给药前药物.尤其是针对 患者如有食道裂孔疝. 四、 手术房准备 病患 为了手术的方便, 可以把患者的一只手自然小心的放置在身体旁. 另外一只手做静脉点滴注射和监测. 患者双腿分开以方便下半身(妇科手术)操作. 一般不需要妇科手术的摆法. 器械 曾经普遍使用的肩膀休息垫现在较少使用. 如果要用很重要的一点是要把它放置在肩膀骨头突出部分以避免臂神经丛压 迫. 有可能在插管前所使用的面罩会把胃膨胀, 所以可以考虑在腹部灌气前放置鼻胃管以避免戳破胃部. 五、肺部通气 要使用口,气管内插管和可调整性换气来有效的控制血碳酸过多症, 同时也可用来保护气道. 气道喉罩不是非常适合因为所需要的充气压常常超过 20cmH2O, 同时腹腔镜手术使用气道喉罩麻醉所引发的吸入性气道并发症也被报告过. 好的调控肺部换气功能主要是靠着麻醉仪器提供完整气体容量, 气体压力和气体成份的控制. 六、监测 监测 小心监控是必要的因为腹腔镜手术本身会干扰心脏血管及呼吸系统的生变化合并气体栓塞的特殊风险. 心脏血管变化 腹腔镜手术所导致的心脏血管变化如下: 因腹腔积气(PNOP) 所引发的静脉回流到右心室的血流量减少. 姿势改变(头低 ? 脚高)也无法有效的改善减少的静脉回流量. 心脏输出量减少: 因全身麻醉效应和腹腔积气使得心脏指数降低 25%至 35%. 如? 果改成头高脚低,心脏输出量的降低率会到 40-50%. 头低脚高姿势也