肝硬化的病例分析报告.docx

肝硬化的病例分析报告 肝硬化的病例分析报告 肝硬化的病例分析报告 一般资料 姓名：刘文武 性别：男 年龄： 38 岁 职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰 民族：土家族 入院日期： 2014 年 4 月 3 日 记录日期： 2014 年 4 月 3 日婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉： 腹壁静脉迂曲、扩张10 余年， 进行性加重。 现病史： 患者自诉 10 余年前发现腹壁静脉扩张， 呈蚚蛹状改变， 以跻上出现， 跻下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热， 无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸 壁进展， 部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7 月前千我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术 治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续 护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。 患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常， 体力体重未见明显变化。 既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。手术及外伤史：无。 输血史：无。过敏史：无。 个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。婚孕史：已婚，配偶身健。 家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。 体格检查 体温37°C , 脉搏76 次／分（规则），呼吸20 次／分（规则），血压 128/ 70mmHg。肝病面容，皮肤蚴黑，巩膜稍黄，肪上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及， 脾肋缘下 3 横指， 边界清楚， 无压痛， 表面光滑， 肠鸣音可及， 移动性浊音(—)，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。 入院前辅助检查： 血常规示： 血小板 230X 10 /\ 9/ L, 肝功能示： AST134 u/ l , DBIL24.8u/l, TBIL53.6umol/l,r - GT188 u/ l 。乙肝三对半示： HBs Ag(-)。心电图未见明显异常。 初步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张 诊断依据： 男性患者， 38 岁。 有肝炎病史， 七月前于我科住院， 胆红素高，凝 血功能异常。 腹壁静脉迂曲、扩张10 余年， 进行性加重。 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静 脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 血常规示：血小板 230×10∧9/L，肝功能示： AST134u/l，DBIL24.8u/l， TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求 护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸 壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞 4.02×10∧12/L，白细胞 5.08×10∧12/L，血红蛋白 124g/L， 中性粒细胞百分比 73.0%，淋巴细胞百分比 16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比 8.7%。 尿常规示：胆红素 2+,潜血 1+，蛋白质 2+，上皮细胞 57.0ul，管型 11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间 19.3 秒，血浆凝血酶原比值 1.56，PT 国际标准化比值 1.64，纤维蛋白原含量 4.78g/L。 生 化 示 ： AST135u/l ， ALT115u/l ， TP53.0g/l ， ALB25.4g/l ， A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l ， IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l ， GGT32.2u/l ， BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136, 尿 酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA 复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP 及 CA153 均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部 CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐 X 线：检查见食道中下段静脉曲张。 B 超：探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm，肋下 80mm ×50mm，门静脉宽 18mm、距体表 5mm 深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径 7——18mm，肝前见夜行暗带 9mm。