辐射安全许可证申请表填写模板.docx

受理编号：受理日期： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号： 填写单位全称（同单位法人证书）该同名公章 填写单位全称（同单位法人证书） 该同名公章 申请单位 （ 盖章） 申请日期 国家环境保护总局制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所 等级” 按照《 电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 工作场所三个以上，可 工作场所三 个以上，可 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如 生产 Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 申请活动的种类 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围 和范围 填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密 封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 根据环评文件及 审批意见内容填 申请单位名称 填写单位全称（同单位法人证书） 申请单位地址 填写单位法人证书上地址 邮 编 ××× 名称 放射源源库 地址 源库地址 负责人 ××× 工作场所 名称 野外探伤现场 地址 委托方指定地点 负责人 ××× 名称 X 射线探伤室 地址 具体地点 负责人 ××× 法定代表人 ××× 身份证号码 同身份证原件 辐射安全与环境 ×××（同第7 页） 负责人 ××× 保护管理机构 联 系 人 ××× 联系电话 ××× 根据所提供资料，在方 根据所提供 资料，在方 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件； □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 法定代表人亲笔签名， 放射源分类办法见： 环保总局公告 2005 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 填写装置全称。如： （ 一） 放射源 包含于第 3 页工 ××型γ探伤机。 本表行数不足可（再 本表按规划设计规模量填写） 规划生产、销售、使用的放射性规划生产、销售、 规划生产、销售、 使用的放射性 规划生产、销售、 使用的放射性 规划设计的 放射性总活度 活动种类 核素名称 核素类别 （贝可） Ir-192 Ⅱ类 ×1012 使用 ××型γ探伤机 ××型γ探伤机 Se-75 Ⅱ类 ×1013 工作场所名 称 野外探伤现场源库（存放） 野外探伤现场 使用 源库（存放） “工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标 准》（GB18871-2002）  “日等效最大操作量” 按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 GB18871-2002 附录C 规定： 等级 日等效最大操作量 甲级 4×109 7 9 确定。 辐射安全许可内容申请 一个工作地点只有 一个等级 （二）非密封放射性物质 同一工作地点的等  “最大等效年用量”参 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所 工作场所 规划设计的 规划设计的 规划设计的 名称 等 级 放射性核素名称 日等效最大操作量 最大等效年用量 活动种类 （贝可） （贝可） 核医学科 乙级 99mTc ×108 ×1010 使用