外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（乙状结肠占位性病变并肠梗阻）.docx

PAGE PAGE 1 外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 乙状结肠占位性病变并肠梗阻病例分析总结 【一般资料】 男性，44岁，工人 【主诉】 主诉：停止排气排便9天 【现病史】 患者缘于入院9天前出现腹部疼痛，伴停止排气、排便，体温不高，无呕吐、腹泻。7天来，患者自觉疼痛不缓解。就诊于当地急诊，全腹CT:肠梗阻。急诊查体后以“肠梗阻”收住我科。自发病以来：神志：清精神：可情志：调无恶寒无发热饮食：正常睡眠：正常无尿频、尿急、尿痛，尿量：正常大便：正常体重：正常 【既往史】 既往健康，否认糖尿病、高病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疾疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史 【查体】 T:36.4℃，P:85次/分，R:14次/分，BP:120/80mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作支肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况勾部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律85次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常会阴及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌胖反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。?专科情况：腹膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；剑突下轻压痛，无明显反跳痛，无明显肌紧张；肝脾肋缘下未触及，肝区叩击痛（-);胆囊肋缘下未触及，墨菲氏征（-);未触及腹部肿块，未及无移动性浊音，未闻及震水音，肠鸣音弱。 【辅助检查】 入院前：全腹CT：肠梗阻）（外院）入院后检验（--)急查血常规:中性粒细胞百分比77.201%,淋巴细胞百分比12.60↓%,淋巴细胞绝对值0.98↓10^9/L,单核细胞绝对值0.7610°9/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.00↓10^9/L,★血小板362↑10^9/L,血小板压积0.40↑，急ABO血型AB型，RhD血型阳性（+),感染未见明显异、9个mg/L,血型鉴定影像检查（--)CT(胸部、上腹、下腹、盆腔）右肺中叶小结节，建议定期复查；双肺下叶少许炎性病变；双侧胸膜局限性增厚。乙状结肠占位性病变并肠梗阻，请结合肠镜检查：肝内多发囊性病变，建议MRI检查；腹膜后增大淋巴结；前列腺钙化灶。肝脏MRI:肝脏多发占位，结合病史，考虑转移瘤；中腹部造瘦术后改变。心电图：窦性心律、逆钟向转位内镜：循腔进镜至乙状结肠（约20cm),见一不规则肿物突入管腔，病变累及管腔环周，致管腔狭窄，镜身无法通过，无法观察病变全貌，肿物表面粗糙、充血、糜烂，局部深挖咬检，质脆、易出血。直肠末端散在片状充血区诊断：肠梗阻结肠占位（请结合病理）直肠炎性病变病理检查：(--)(乙状结肠）管状腺癌，中分化，请待免疫组化。（乙状结肠）管状腺癌，中分化，免疫组化结果显示：CDX-2(+),Villin(+),Ki67(+约80%),MLH1(+),MSH2(弱+),MSH6(+),PMS2(+),SYN(一）。 【初步诊断】 肠梗阻、结肠占位 【诊断依据】 1.中年男性。2.慢性发病。3.患者缘于入院9天前出现腹部疼痛，伴停止排气、排便，体温不高，无呕吐、腹泻。7天来，患者自觉疼痛不缓解。就诊于当地急诊，全腹CT:肠梗阻。急诊查体后以“肠梗阻”收住我科。4.查体