脊柱外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（脊柱侧弯矫正术术后腹痛）.docx

PAGE PAGE 1 脊柱外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 脊柱侧弯矫正术术后即刻腹痛病例分析 脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段发生的向侧方弯曲并伴有矢状面的前凸或后凸以及椎体的旋转畸形，可分为先天性、后天性、特发性三种类型，其中以特发性脊柱侧弯最为常见，因其多发生在10岁以后，所以多指青少年特发性脊柱侧弯（Adolescent?idiopathic?scoliosis，AIS）。 对于畸形严重的脊柱侧弯，常需手术治疗，因患者年龄较小、可能合并发育异常、手术过程常需俯卧位、手术部位邻近脊髓，神经损伤与出血风险较大等原因，对手术和麻醉要求高，术后并发症也并不少见，包括认知改变、神经损伤、局部或系统感染、伤口疼痛等，我们将介绍一例术后即刻发生严重腹痛者，此情况尚未见报道。 1.病例简介 患者女，14岁，52kg/163cm，因青少年特发性脊柱侧凸拟行侧弯矫正术。既往史：便秘多年，入院前2d因腹痛就诊于急诊内科，查肝胆脾胰彩超、胰功均无异常，行腹部X线后考虑梗阻，应用开塞露后缓解。否认过敏史，术前检查无异常，心功能I级，ASAI级。患者于择期全麻下行脊柱后路矫形内固定植骨融合术（T2－L1）。 禁食水8h，无麻醉前用药。入室后监护：BP108/68mmHg，HR80bpm，SpO2100%，予地塞米松5mg、昂丹司琼4mg、咪达唑仑2mg、芬太尼50μg、丙泊酚TCI4μg/mL、罗库溴铵50mg麻醉诱导，行7.0#气管插管，过程顺利，VCV控制呼吸；诱导后置于俯卧位，术中以50%O2～50%N2O、丙泊酚TCI3μg/mL、瑞芬300μg/h维持麻醉，每30～60min追加芬太尼50μg，术中生命体征平稳，BP90～120/50～80mmHg，HR50～80bpm，SpO2100%，PEAK15～25mmHg。手术过程顺利，手术时间3.5h，输入晶体1200mL，胶体500mL，出血量800mL，尿量1100mL。术毕20min拔管、意识清楚，复苏满意，拔管10min后入术后恢复室（Post?anesthesia?Care?Unit，PACU）。 患者入PACU后数分钟诉腹痛难忍，范围于剑突下脐以上广泛腹部，神清略烦躁，予氟吡洛芬酯50mg.iv处理后有所缓解，生命体征平稳，达出室标准后返回病房。术后于病房急检血常规、生化、胰功、腹部彩超均无异常；此后患者偶有轻中度腹痛腹胀，无恶心、呕吐，可自行缓解，未予特殊处置，排气后症状好转，2d后复查胰功无异常；术后1～3d发热，最高38.5℃，对症处理后逐渐好转；于术后1周出院。 此患者术后即刻发生了较剧烈的腹痛，予对症处理后逐渐好转，相应检查无异常发现，所以其具体原因未明确，根据其既往病史及相应临床表现，考虑动力性肠梗阻致腹痛可能性大。为深入探讨此类手术术后腹痛的原因，针对此病例，以“脊柱手术spinal?surgery/脊柱侧弯scoliosis及腹痛abdominal?pain/腹胀abdominal?distention”为关键词在PubMed和中国知网进行检索，共有62篇结果（英文34，中文28），手动筛查出相关性较高的文章共7篇，进行分析总结。 2.讨论 腹痛、呕吐等是脊柱手术后的非特异症状，需要临床医生根据情况进行鉴别，其原因主要包括以下几种： 2.1术后肠梗阻（Postoperative?ileus，POI） POI由Cannon和Murphy在1906年报道至今，被广泛认识，是很多手术的常见并发症，在脊柱手术后也较易发生，少数梗阻继发于某些严重的肠道疾病，多数则为麻痹性肠梗阻，肠梗阻在脊柱术后的发生率在3.5%左右。 脊柱手术POI可能与对腹膜的刺激和对脊柱的牵拉有关，发生机制主要涉及神经源机制、炎症反应机制和药理作用机制，三者之间相互作用。术中大量出血和应用过多的阿片类药物也是普遍认为的发生POI的重要原因。其危险因素包括女性，多节段手术，酗酒，贫血，体重下降和电解质紊乱。 POI通常发生于术后早期，在症状上可表现为腹胀、腹部不适、恶心、呕吐、便秘等，症状通常可持续36～48h，也可因进食过早或电解质失衡而延长，但该并发症一般无严重后果，多在48～72h内好转，下床活动或减少、停止阿片类镇痛药有助于恢复，少数需应用胃肠减压和支持治疗，有报道μ受体拮抗剂、新斯的明可分别用于POI的预防和治疗。 2.2肠系膜上动脉综合征（superior?mesenteric?artery?syndrome，SMAS） SMAS也称Wiklie’s?syndrome，是指十二指肠的第三部（水平部/下部）受肠系膜上动脉的压迫而引起的十二指肠间歇性发作慢性肠梗