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骨科围手术期镇痛进展 　 王锋,翁文杰　　作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008 ?????? 关键词：骨科,阵痛 　　骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛那么主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 　　1 疼痛机制 　　各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要到达镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏;b)阻滞伤害感受传入;c)降低中枢兴奋性。 　　2 围手术期镇痛常用药物 　　2.1 非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而到达镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分布在胃肠道，故易引起消化道副反响;目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反响少，已成为临床医生的常用选择。Beck等[1]发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经说明NSAIDs会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制[2]。 　　2.2 局部麻醉药 局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞别离，且毒副作用小，是用于镇痛的最正确局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反响及背角神经元致敏。马平等[3]将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为[4]运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反响。Vendittoli等[5]将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反响少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且防止了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反响[6]。 　　2.3 阿片类药物 阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择[7]。新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易去除，它的镇痛强度为芬太尼的7～10倍，非常适用于围手术期镇痛。 　　2.4 甾体类药物 皮质激素虽然在临床上运用广泛，但由于副作用较大，尤其是肾上腺抑制、骨坏死、伤口不愈合等，其用于围手术期镇痛的可行性需要进一步的认可。医学文献证明，短时间、小剂量地运用糖皮质激素能平安有效地缓解术后疼痛，而在多元化镇痛中使用糖皮质激素能使阿片类药物及其副反响降到最低，从而促进患者术后康复[8]。但是最正确的给药方式、剂量和时间尚有待进一步确定。 　　2.5 N甲基门冬氨酸(Nmethyldaspartate，NMDA)受体阻滞剂 伤害性刺激使兴奋性氨基酸释放，作用于NMDA受体，导致神经元兴奋性持久性增高并产生可塑性变化。氯胺酮能阻断与NMDA受体相关的离子通道，抑制伤害性刺激在中枢的短暂积累，从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大，一般不单独用于围手术期镇痛，可与吗啡类或局麻药联合应用，增强镇痛效果并可减少各自的副反响。 　　3 围手术期镇痛常用方法 　　围手术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛(pat