2022年病历书写基本规范与病历管理制度.docx

2022年病历书写基本规范与病历管理制度 一、住院病历基本要求: 1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。书写文字需工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历的书写一律采用黑墨水或蓝墨水,且必须使用签字笔或油性笔书写。 3、病历书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用行业内已达成共识的外文或符号。 4、病历书写严禁涂改,书写过程中如出现错字,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而导致原字迹不能辨认。 5、除日常