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药学门诊记录表
就诊日期：
门诊药师：
患者编号：
项目
内容
基本 姓名：
诊疗卡号：
住院号：
信息
性别：□男 □女 年龄： 身高： cm 体重： kg
教育的程度：□初中及以下 □高中 □大专 □大学本科 □硕士及以上
职业：□有固定工作
□农民
□学生
□退休 □其他
联系电话：
家庭住址：
临床
□肾病综合征
□慢性肾功能不全 □高血压 □冠心病
□
诊断
肝功能不全
□心脏瓣膜病
□慢性心功能不全 □糖尿病 □脑血管病
□
高脂血症
□慢性阻塞性肺疾病
□支气管哮喘 □深静脉血栓 □高尿酸血症
□
动脉硬化
□其他
用 药史
药物过敏 用药依从性
□是（具体药物 ） □否
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