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病案首页编码常见问题分析 主要诊断为未特指的笼统诊断 （1）O42 胎膜早破 ??? ICD-10分类轴心：时间，临床修订版2.0增加分类：是否足月 O42.000胎膜早破，在24小时之内产程开始 O42.000x001足月胎膜早破(在24小时之内产程开始) O42.000x002早产胎膜早破(在24小时之内产程开始) O42.100胎膜早破，在24小时以后产程开始 O42.100x011足月胎膜早破(在1-7天内产程开始) O42.100x012早产胎膜早破(在1-7天内产程开始) O42.100x021早产胎膜早破(在7天以后产程开始) O42.200胎膜早破，由于治疗而使产程延迟 O42.900胎膜早破 （2）P21出生窒息窒息严重程度，编码至更特异的P21.0-P21.1 ????严重程度，编码至更特异的P21.0-P21.1 ????注：本类目不能用于未提及窒息或其他呼吸问题的低阿普加评分。 P21.0严重的出生窒息 ? ? 出生时脉搏少于每分钟100次并逐渐下降或稳定、无呼吸或喘息、肤色差、无张力窒息伴有一分钟阿普加评分0-3分苍白窒息 P21.1轻度和中度出生窒息 ? ? 在一分钟内尚未形成正常呼吸，但心率在100次或以上，某些肌肉张力存在，对刺激有某种反应。窒息伴有一分钟阿普加评分4-7分青紫窒息 P21.9未特指的出生窒息 ? ? 缺氧/窒息/低氧 NOS 主要疾病编码 15岁以下儿童一般应编码至J20.9（未特指的急性支气管炎） 儿童一般为斜疝，建议编码至腹股沟斜疝 J96.9呼吸衰竭（除外Ⅱ型）一般不应作为主要编码，建议进一步明确病因 疾病的后遗症编码一般不作为主要诊断，应以本次治疗的主要临床表现为主要编码 一般情况下I50.9未特指的心力衰竭不应作为主要诊断(除外急性，或单纯治疗心衰) 当出生体重和胎龄均可获得时，应优先使用出生体重作为主要诊断 合并编码 慢性肾衰竭终末期伴有肾性贫血时应合并编码至N18.0+D63.8慢性肾脏病5期贫血 若高血压加重或累及肾病，建议合并编码至I12，必要时相关肾脏病可以保留用于补充临床细节 未特指风湿性心脏病伴有风湿性二尖瓣疾病时应合并编码至I05；未特指风湿性心脏病伴有风湿性三尖瓣疾病时应合并编码至I07 K80.0（胆囊结石伴有急性胆囊炎） K80.1（胆囊结石伴有其他胆囊炎） K80.4（胆管结石伴有胆囊炎） K56.5（肠粘连[带]伴有梗阻） K35.0(急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎) K35.9（急性阑尾炎伴腹膜炎） J35.3（扁桃体肥大伴有腺样体肥大） N13.1（肾盂积水伴有输尿管狭窄，不可归类在他处者） N13.2(肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻) N20.2(肾结石伴有输尿管结石) 手术操作另编码 应明确13.4晶状体囊内摘出术，用碎裂术和抽吸法是否存在任何同时进行的人工晶状体置入，若存在应另编码13.71白内障摘除伴人工晶体一期置入术 应明确骨移植术是否存在任何为了移植术的骨切除术，若存在应另编码77.70-77.79 应明确关节切开术用于去除假体不伴置换是否存在置入或去除填充物(水泥)(关节)(多甲基甲基丙烯酸酯)，若存在应另编码84.56或84.57 应明确脊柱后路运动保护装置的置入、置换和修复术是否存在任何同时进行的外科减压术，如已实施，应另编码03.09 应明确经腹根治性子宫切除术是否存在任何同时进行的输卵管和卵巢去除，若存在应另编码65.31-65.64；应明确经腹根治性子宫切除术是否存在任何同时进行的淋巴结清扫术，若存在应另编码40.3；40.5 应明确髋关节部分置换是否存在任何明确类型轴面，若存在应另编码00.74-00.78 应明确泌尿道其他手术是否存在任何输尿管切开术，若存在应另编码56.2 应明确其他持续入侵性机械性通气是否存在气管造口术或气管内插管，若存在应另编码31.1-31.29或96.04 应明确手软组织的其他切除术是否存在任何皮肤移植术，若存在应另编码86.61-86.62；86.73 应明确在开展了为肾透析的动静脉吻合术时，是否进行了血液透析，若存在应另编码39.95，若不存在，主要诊断应当调整为Z49.0透析的准备性医疗 不匹配 1）肿瘤部位编码与形态学编码不匹配 例如：卵巢良性肿瘤?D27.x00 +畸胎瘤 M90800/1 （2）疾病编码与患者基本信息不匹配（年龄、性别、新生儿体重等） 例如： 患儿超28天，诊断P编码； ? ? 男性患者诊断：盆腔积液?N94.806； ? ? 新生儿诊断：超低出生体重儿?P07.0，体重填写 1020g。 （3）疾病编码与手术操作编码不匹配 例如：主要诊断填写：乳房良性肿瘤，手术操作填写：甲状腺病损切除。 （4）疾病诊断编码相互矛盾 同一病例的不同时期疾病编码不能同时出现：如脑