麻醉科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（食管癌根治术麻醉管理）.docx

PAGE PAGE 1 麻醉科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 （2022年度） 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 喉罩间断自主呼吸行McKeown食管癌根治术麻醉管理 患者，男，54岁，173 cm，71kg。因“进行性吞咽困难5月余”入院，诊断为食管癌，既往高血压病史，控制良好。ECG示：窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞。心脏彩超未见明显异常。气道评估：张口度正常，MallampatiⅡ级，甲颌间距＞6.5 cm，颈椎活动度不受限。胃镜提示距门齿32 cm处环形狭窄，黏膜隆起。取活检病理为鳞状细胞癌。拟采取喉罩间断保留自主呼吸行胸腹腔镜联合三切口McKeown食管癌根治术。 患者入室后常规监测，建立静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺置管并测压。充分给氧去氮后，麻醉诱导以舒芬太尼10μg、右美托咪定0．5μg·kg－1·h－1静脉用药10min后，再次静注丙泊酚2mg/kg，待患者意识消失，置入4号双管喉罩，选择SIMV模式。吸入0.8%～1．0%七氟醚，右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.01～0.05μg·kg－1·min－1，丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1泵注维持BIS40～60。 置入喉罩后，B超引导下行右侧颈内静脉穿刺置管。0.4%罗哌卡因20ml腹部腹横平面（transversus?abdominal?plane，TAP）阻滞，而后行左侧卧位，超声引导下行右侧椎旁神经阻滞（T5—T6，T7—T8）共计0.4%罗哌卡因20ml。手术开始，患者逐渐恢复自主呼吸，并趋于稳定，其右肺在大气压作用下逐渐塌陷（相当于人工气胸），随后外科医师在胸腔镜直视下行胸膜表面1%利多卡因及0.5%罗哌卡因喷洒，迷走神经干及膈神经阻滞共计15ml。 胸腹腔镜联合三切口McKeown食管癌根治术第1阶段保留自主呼吸麻醉，补充患者容量，去甲肾上腺素维持循环稳定。在外科医师分离过程中适当调整瑞芬太尼剂量以维持RR10～15次/分及VT200～300ml，减少纵隔摆动。该阶段可调整瑞芬用量，降低RR及VT，甚至停止呼吸，使肺“静默”几分钟，为外科医师提供良好的手术视野，以避免误伤大血管及减少出血。此时可导致二氧化碳蓄积，产生一过性的允许性高二氧化碳血症，间断手控辅助呼吸，待关键步骤结束后，再次利用瑞芬太尼调整RR及VT，PaO2逐渐回归至正常水平。胸段食管游离（图1），清扫各站淋巴结，吸引、鼓肺，胸段手术结束。 第2阶段腹部手术麻醉，胸段手术结束后，适当加深麻醉并使用肌松剂顺式阿曲库铵2mg/kg打断自主呼吸，转换为机械通气。该阶段保证CO2气腹压力控制在12mmHg以下，PETCO2维持在42～49mmHg。第3阶段颈部手术麻醉，颈部手术选取左颈胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管，并行管状胃-食管左颈吻合。及时调整喉罩位置，适当小剂量的肌松药顺式阿曲库铵3mg维持肌松，有利于减少喉罩移位或漏气。PETCO2维持在41～48mmHg。颈部及腹部手术切口缝合过程中，患者自主呼吸恢复，未出现CO2蓄积，10min后意识恢复，拔除喉罩后肌力恢复好，自行过渡到手术推床，安全送入PACU。 手术麻醉时间共334min，术中出血约150ml。术中输入胶体1000ml、平衡液2500ml、20%人血白蛋白200ml，出血量200ml，尿量1200ml。患者术后予以肠内营养支持，第2天通气，复查胸片示双肺复张良好，未见明显胸腔积气积液。无咽喉疼痛、呛咳、痰多、呼吸困难、恶心、呕吐、腹胀等症状。第6天行碘水造影正常后拔除胸管、胃管，逐渐恢复进食，第8天出院。 讨论 常规胸科麻醉支持需双腔气管插管、呼吸机正压通气及使用肌松药，提供相对安静、固定的手术操作视野及适当的氧合，但双腔气管插管的并发症及不适感影响患者术后快速康复。2015年已有学者提出非气管插管技术支持胸外科手术的理念，目前胸外科与麻醉科合作，已将非插管胸腔镜手术自然气道支持麻醉方法应用于肺大泡切除、肺叶切除、支气管成形、血管成形、甚至气管/隆突等手术中。 非气管插管胸腹腔镜联合McKeown三切口食管癌根治术麻醉关键点在于：（1）胸部手术自主呼吸的建立与维持；（2）喉罩在腹腔镜手术麻醉的应用以及满足气腹肌松的要求；（3）颈部手术喉罩位置的确保。非插管食管手术与常规非插管胸腔镜手术的不同点在于，手术医师对于视野的要求更大，纵膈摆动幅度需更小，以免阻碍操作，误伤大血管引起大出血需中转插管及开胸。灵活运用短效镇痛药瑞芬太尼，减弱呼吸幅度有利于手术的操作，同时又可能导致二氧化碳潴留，因此需要麻醉科医师找到合适的剂量。 胸内食管游离要求麻醉科医师能够及时调整麻醉药物的使用，使术野清晰且相对安静，同时也要求术者