脊柱外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（医源性脊柱骨折）.docx

PAGE PAGE 1 脊柱外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 （2022年度） 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 腰椎后路单纯开窗减压髓核摘除术中并发医源性脊柱骨折诊疗分析 医源性脊柱骨折是指医务人员在诊疗活动中，由于各种原因造成患者脊柱骨折或原有脊柱骨折加重。是脊柱外科的一种少见且严重的并发症，由此导致的脊髓、马尾神经受压可造成患者瘫痪，甚至危及生命。目前，对于腰椎后路手术发生医源性脊柱骨折国内外报道并不多见。我院收治1例腰椎间盘突出症患者行腰椎后路椎板开窗髓核摘除术中并发腰5椎体骨折，报道如下。 病例资料 患者，男，农民，46岁，因“反复腰痛6年，加重伴左下肢疼痛、麻木、无力1月”于2015年1月18日就诊于宁夏医科大学总医院脊柱骨科。患者6年前因劳累后出现腰部酸痛，当时无下肢放射痛、麻木、无力，活动后加重，休息可缓解，症状反复，未治疗。4年前因车祸致腰疼，当时未予重视，未治疗。1个月前患者腰痛症状加重，并伴左下肢疼痛、麻木、无力，患者翻身及下床活动时症状加重，严重影响患者日常生活。病程中患者神志清，精神可，无大小便障碍，近期体重无明显增减。 入院查体：体温：36.5℃，脉搏：76次·min-1，呼吸：16次·min-1，血压110/78mmHg，心肺腹查体未见明显异常。专科查体：腰椎侧后凸畸形，全脊柱棘突无压痛、叩击痛，左下肢小腿外侧及足背感觉减退，右下肢皮肤感觉正常。左侧踇背伸肌肌力3级，余双下肢各肌力5级。膝腱、跟腱反射正常引出。病理反射未引出。肛门、会阴部未见异常。辅助检查：腰椎X线正侧位片示腰椎退变，腰椎侧后凸畸形；腰椎CT示L4~5椎间盘突出，左侧关节突增生，L4~5椎管狭窄（图1a、b）；腰椎MRI示腰椎退行性改变，L4~5椎间盘突出，硬膜囊受压，相应椎管狭窄。 诊断：腰椎间盘突出症（L4~5）、腰椎管狭窄、腰椎侧后凸畸形、脊柱骨性增生待查。入院后积极完善各项术前检查，均未见明显手术禁忌证，于2015年1月26日在全麻下行“后路L4~5左侧椎板开窗减压髓核摘除术”。麻醉苏醒后发现患者双侧腹股沟以下感觉消失，双下肢各肌肌力0级。立即行腰椎MRI、CT等检查提示：L5椎体骨折（图1c、d）。急诊行“后路L3~S1椎弓根钉内固定L4~S1椎板切除植骨融合术”，术后当天双下肢各肌肌力恢复1级，感觉有所恢复。术后18个月，双下肢感觉、运动进一步改善，家属搀扶下可站立行走，双下肢各肌肌力恢复至3级，复查腰椎正侧位片（图1e、f），目前患者仍在康复治疗中。 讨论 腰椎后路单纯开窗减压髓核摘除术是脊柱外科常规手术之一，疗效具有较高的优良率，同时也存在一些常见的并发症，包括：神经根损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏、腹部大血管损伤等，但腰椎后路手术过程中发生医源性脊柱骨折发生率低，一旦发生将导致严重后果。本例患者因左侧关节突增生肥厚，增生的骨组织坚硬，行椎板开窗时较困难，术中器械操作对脊柱冲击较大，可能是患者发生腰5椎体骨折的主要原因。加上患者存在骨质疏松，增加了患者术中发生脊柱骨折的风险。 2014年Kwon报道了1例腰椎滑脱症（L3前滑Ⅰ°）患者行前路L3~4椎间融合术，术后患者出现L4椎体医源性骨折，患者无明显神经损害症状发生，后期行二期后路椎弓根内固定术。本例患者术后发生L5椎体骨折，二期行L3~S1骨折复位内固定术后，骨折复位不明显，需再次行前路植骨术。考虑原因：（1）创伤后脊柱不稳，椎体周围及后方关节突增生、硬化；（2）患者合并骨质疏松，椎体强度降低；（3）操作者动作粗暴也是重要原因之一。 医源性脊柱骨折对于医生和患者来说都是灾难性的，一旦发生，正确的处理是成功抢救的关键。CT和MRI对早期诊断医源性脊柱骨折是非常重要的。本例患者由于术中未使用内固定材料，也未行X线检查，患者麻醉苏醒后才发现双下肢截瘫，立即行腰椎MRI、CT检查后，发现患者出现L5椎体骨折分离移位，硬膜囊受压，马尾、神经根受压。立即行骨折复位内固定、椎板切除减压术，但患者术后症状恢复缓慢。因此，我们的经验是：对于可能发生医源性脊柱骨折的高危患者，术前检查、术中麻醉后摆体位及术中操作过程中一定要轻柔，避免暴力操作对脊柱产生过伸性损伤，即可预防医源性脊柱骨折的发生。