硬皮病(肝肾亏虚)病历书写模板.doc

入院记录 主诉：双上肢皮肤僵硬发紧2周。 现病史：患者自述2周前无明显诱因出现双上肢皮肤僵硬发紧，右侧尤甚，伴双手肿胀，就诊于青岛山东大学附属医院，经相关检查诊断为“硬皮病”，口服白芍总苷（一次2粒，一日2次）、阿法骨化醇（每晚2粒）、甲氨喋呤（2粒/周）、钙片（不详），症状减轻。后于我院李以义诊室就诊，予中药汤剂治疗，并将甲氨喋呤更换为环磷酰胺（4粒/周）效可。今为求中西医结合治疗，于我科就诊，门诊检查后以“全身性硬皮病”收入院，入院症见：双上肢皮肤变硬，右侧尤甚，呈蜡样光亮，伴肌肉萎缩、肿胀，双手皮肤质韧，右手拇指活动稍受限，无明显晨僵，面部、颈部皮肤散在红斑，口干，食用干性食物无需饮水，牙齿脱落，无脱发，双小腿局部皮肤颜色发暗，手足雷诺现象，无腹胀、反酸，无心慌、胸闷，无乏力、低热，纳眠可，二便调。发病以来体重无异常变化。 中医望、闻、切诊：患者精神一般，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡白，舌体大小适中，舌苔薄白，脉弦。 体格检查： 中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，是自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，面部、颈部、前胸V字区皮肤散在红斑，额纹减少，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣音区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双上肢皮肤变硬，右侧尤甚，呈蜡样光亮，伴肌肉萎缩、肿胀，双手皮肤质韧，右手拇指活动稍受限，右手小指尺侧有磕碰伤，双小腿局部皮肤颜色发暗，手足雷诺现象，肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 辅助检查： 2018-03-12 胸部CT：符合双肺小纤维灶，右下肺肺大泡；前上纵膈胸腺区结节灶，增大淋巴结？。请结合临床及其他检查，建议定期复查或进一步检查。（本院） 初步诊断： 中医诊断：皮痹病 肝肾亏虚 西医诊断：全身性硬皮病 首次病程 病例特点： 1.中年女性，既往体健，双上肢皮肤僵硬发紧2周。 2.入院症见：双上肢皮肤变硬，右侧尤甚，呈蜡样光亮，伴肌肉萎缩、肿胀，双手皮肤质韧，右手拇指活动稍受限，无明显晨僵，面部、颈部皮肤散在红斑，口干，食用干性食物无需饮水，牙齿脱落，无脱发，双小腿局部皮肤颜色发暗，手足雷诺现象，无腹胀、反酸，无心慌、胸闷，无乏力、低热，纳眠可，二便调。发病以来体重无异常变化。 3.查体：体温:36.5℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:126/77mmHg。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，面部、颈部、前胸V 4.患者精神一般，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡白，舌体大小适中，舌苔薄白，脉弦。 1.中医辨病辨证依据： 患者以“双上肢皮肤僵硬发紧2周”为主症，属于祖国医学“皮痹”范畴，患者久病体虚，耗伤气血，损及肝肾，肌肉失养则肌肤僵硬、肌肉疼痛、皮肤菲薄，筋脉失于濡养、温煦，则关节疼痛不适、屈伸不利。舌舌质淡白，舌体大小适中，舌苔薄白，脉弦，均为肝肾亏虚之象。病机为：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： （1）脾肾阳虚型皮痹：畏寒肢冷，腰膝酸软，纳食不佳，口不渴，大便溏，眼睑、面部及手肿胀发紧，局部皮肤硬化，指端苍白或青紫，疼痛阵发。舌暗淡嫩，苔灰滞，脉沉细。 （2）痹证与痿证：痹证是由风、寒湿、热之邪流注肌凑经络，闭阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状。其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用而导致肌肉萎缩。 2.西医鉴别诊断： （1）成人硬肿病：皮损多从头颈开始向肩背部发展，真皮深层肿胀和僵硬，局部无色素沉着，亦无萎缩及毛发脱落表现，有自愈倾向。 （2）混合结缔组织病：患者具有系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面、手非凹陷性浮肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状，浸出性核抗原（ENA）和RNP的抗体均可呈高滴度阳性反应。 治疗计划： 1.风湿内科护理常规，二级护理，普通饮食；