医院处方点评实施方案（具体分工）.docx

处方点评实施方案 (2021年度) 为进一步提高我院处方质量，促进临床合理用药，保障医疗安全，根据国家《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等规范要求，结合我院实际，现制订我院处方点评实施方案如下： 一、处方点评组织结构 1.成立药事管理与药物治疗学委员会，负责为处方点评工作提供技术咨询及决策。 2.成立处方点评工作组，由医务科、药剂科、医院感染管理科共同协作、分工，设置专人负责开展处方点评工作。 二、处方点评实施细则 (一)处方点评工作每月实施1次，点评结果跟科室绩效挂钩，计算到科室医疗质量分。 (二)处方点评数量与点评对象 1.每月抽查至少100张门急诊处方(其中自费处方很多于20张),30份以上出院病历医嘱点评。 2.加强抗菌药物专项点评。每月对25%有抗菌药物处方权医生，其处方和医嘱点评很多于50份/人。加强对重点科室重点病例的用药监控，包括：感染性疾病科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、ICU、清洁切口手术和介入治疗病例的预防用药检查。 3.开展其他特殊药物和病种的用药监控。每月对激素类、毒麻精神类药物、抗肿瘤药、超说明书用药、静脉营养药，临床路径管理病种用药点评。毒麻精神类处方很多于30份，静脉营养药处方很多于20份，激素类处方很多于20份，抗肿瘤药分级管理很多于20份，诊疗规范(含传染病诊疗规范的检查)和临床路径病例医嘱点评各很多于30例。 4.根据需要，临时增加对特殊药物的监控点评。 (三)处方点评职责分工与协调管理 1.药剂科每月点评内容：毒麻精神类处方很多于30份;静脉营养药处方很多于20份。查门诊急诊医生抗生素类处方，每人很多于30份;内科线临床住院科室抗生素点评，每科查70份(住院病例不足可用门诊处方代替)。 2.医务科每月点评内容：门诊急诊的普通药物处方100份(其中自费处方很多于20张， 激素类处方很多于20份);抗肿瘤药分级管理(住院医嘱)很多于20份;诊疗规范(含传染病诊疗规范的检查)和临床路径病例医嘱点评各很多于30例，;查外科系统临床科室治疗用抗菌药物住院医嘱，每科70份(住院病例不足可用门诊处方代替),点评结果集中到药剂科。 3.院感科每月点评内容：点评住院预防性抗菌药物使用医嘱是否合理(以清洁切口预防用药和所有介入病例为重点，当前每月约200份)。根据病案首页统计清洁切口预防用药率。点评结果集中到药剂科。 4.医务科负责审查整理处方点评相关制度与方案，并形成文件下发到科室。 5.药剂科负责汇总分析处方点评结果，统计各类合格率(处方通用名使用率、麻醉处方合格率、普通处方合格率、抗生素合理使用率、抗生素分级合理使用率、激素合理使用率等)和存在问题，并反馈到各科室。统计扣分情况用于绩效考核，书面报质控科。 6.药剂科负责在每月科主任会议上进行处方点评结果分析，对部分典型处方进行现场评价，督促科室整改。 7.落实大额处方、超常处方医生诫勉谈话机制。每季度开展1次诫勉谈话，由分管药事管理的副院长主持，药剂科负责组织，医务科和医德医风管理人员参与，对不合理的大额处方、超常处方医生进行诫勉谈话。 三、处方评定标准 (一)根据《医院处方点评管理规范(试行)》规定，处方点评结果分合理处方和不合理处方。不合理处方包括：A--不规范处方、B--用药不适宜处方、C--超常处方。 A、有下列情况之一的，判定为不规范处方：(A-1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;(A-2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;(A-3)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无 审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);(A-4)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;(A-5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;(A-6)未使用药品规范名称开具处方的;(A-7)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;(A-8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;(A-9)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;(A-10)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;(A-11)单张门急诊处方超过五种药品的; (A-12)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的(以诊断为依据); (A-13)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的; (A-14)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; (A-15)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。