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河北省燃气经营许可证申请表
企业名称: (公章)
法定代表人(姓名):
填表日期:
河北省住房和城乡建设厅 制
企 业 基 本 情 况
企业名称
法定代表人
授权负责人
企业注册地址
联系电话
企业性质
电子邮箱
经营类别
气源种类
经营区域
注册资本金(万元)
固定资产
(万元)
开户银行
账 号
供气能力
(吨/年或
万立方米/年日)
年销售量
(吨或万立方米)
供气户数
(万户)
供气人口
(万人)
管网总长度
(千米)
储气能力
(立方米)
储罐
(立方米)
钢瓶数量
(个)
注:经营类别分为四类。即:经营管道燃气为“G”,经营瓶装燃气为“P”,经营燃气汽车加气站为“J”,经营其他类为“T”,如经营类别有多项,则按以上顺序排列。
企业主要负责人
序号
姓名
性别
职务
职称
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
燃气及相关专业技术人员一览表
序号
姓名
性别
专业
职务
职称
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
运行、维护和抢修人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
岗位
工作
年限
职称
备注
注:可另附页
审 批 意 见
企
业
意
见
企业法定代表人: (签名) (盖章)
年 月 日
审
批
部
门
意
见
(盖章)
年 月 日
备
案
部
门
备
案
(盖章)
年 月 日
经营许可证编号
发证时间
备注:
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