病历质控标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 _Hlk301186993 OLE_LINK2 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决 病历内容有矛盾 医师签名不符合要求 修改不规范 记录不符合要求 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 用笔颜色不符合规定 基 本 要 求 书写形式不符合要求 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 与主诉不相关、不相符 缺一项内容 记录有缺陷 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 缺婚育史月经史 缺家族史 缺项或家族中有死亡未描述死因 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录 与本次住院相关查体项目不充分 专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断 无医师签名 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同 查房无内容，无分析、无诊疗意见 未按规定记录病程记录 未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理 未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明 未记录向患者告知情况 病程中无记录或记录有缺陷 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 记录不全面 会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷 书写内容有缺陷 在规定的时间内完成，书写符合要求 无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷 缺病重（病危）患者护理记录 记录不规范或缺陷 有缺陷、漏项等 病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够 有漏项或记录有缺陷 缺项或不规范 缺识别码 缺术后病程记录 缺麻醉术前访视记录 无麻醉记录 缺麻醉术后访视记录 缺手术安全核查记录 缺手术清点记录 清点记录错误 缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 有缺陷 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范 分析讨论不够 单项否决 知情同意书 缺患方签名的知情同意书 缺项或内容不全面、书写不规范 一处不符合要求 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单 缺少一张报告单 未完成相关检查项目 报告单项目不全或内容不规范 体温单 体温单完整，内容齐全，书写规范 体温单记录有缺陷 病案首页 各项目填写完整、正确、规范 首页主要信息未填写 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 其他项目未填写或错误或不规范 一、书写基本要求：5分 未在24小时内完成或非执业医师书写 0.5/项 超过20个字、未导出第一诊断 1/项 缺内容 2/项 无初步诊断 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 3/项 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 2/次 1/次 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成 3/次 0.5/次 无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 5/次 3/份 0.5/处 0.5/张 1、入院记录 2、一般项目 3、主诉 4、现病史 5、既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 6、个人史、婚育史月经史 7、家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 8、体格检查 9、辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号 10、初步诊断 诊断合理，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 11、医师签名 有本院执业医师签名 缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练， 一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容、无针对性等） 未记录上级医师查房对病史、体征有无补充 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 5、有创诊疗操作记录 介入治疗非操作者签名或无介入治疗记录 单项否决 无其他有创诊疗操作记录 3/次 1～2/次 6、会诊记录 7、疑难病例讨论记录 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术