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双心诊治现状、困难及完整解决方案（全文） 前言：毋庸置疑，心内科内心理障碍日益严重，心脏心理”双心概念也已提出近二十年，但当前为止，双心诊治依然是举步维艰，从观念、到政策、再到临床诊疗路径，普遍存在无所适从，其结果在临床上造成双心疾病的漏诊误治依然屡见不鲜。虽然人们不断尝试试图解决这个问题，但经过多年努力，问题并没有得到根本改善，这里不但有战略上的问题,更有战术上的问题，所以，需要从观念上的突破和方法上的创新才能扭转这个状态。本文作者将结合自己二十多年在双心诊治领域的学习积累、临床实践和思考研究，较为详细分析了当前双心诊治遇到的瓶颈问题，提出了一些针对性较强的双心诊治观点和方法，希望有所启示。 一、双心诊治面临的现状和困难 早在1997年，在北京召开的世界精神病协会年会上就提出，人类将从传染病时代”、躯体疾病时代，进入”心理精神疾病时代”[L10]。如今三十多年前的预言正在成为现实，就以心内科为例,三十年前心内科最主要的两大疾病是风湿性瓣膜疾病和老慢支引起的肺心病，它们都与感染有关，随着生活条件的改善，这两类以前在心内科最常见的疾病已逐渐淡出了我们的视野，取而代之的是以冠心病等心脑血管为主的躯体疾病。但如今一种新的情况在心内科越来越多的出现，无论在病房还是门诊，我们都会遇到很多的患者，他们有明显心血管病症状，但做各种检查，找不到与症状相符的心血管病，或者有相关心血管病，但其症状与疾病严重程度不符越来越多的研究表明这部分患者的症状可能来自心理障碍［2,3,5］。2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续以心血管病症状就诊的3260例患者进行调查显示，其焦虑发生率为42.5%,抑郁发生率为7.1%，其中在冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%,焦虑发生率分别为45.8%和47.2%［11］。一般认为，心理障碍的患者应该会到精神心理医疗机构就诊，实际上罹患心理障碍的早期患者中只有20%-30%可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，而高达70%-80%患者却因有突岀的各种躯体化症状而到心内科就医。在我国的综合医院和各类基层卫生保健机构调查显示，那些以各种症状就诊的患者中，有25%~40%有心理问题或伴有心理问题［9,12］。以上数据充分表明，心理障碍已经成为心内科最主要疾病。不过,面对心内科中已经泛滥成灾的心理障碍，我们对其诊断和治疗依然无所适从，常常觉得如坠迷雾之中,发生误诊、误治,或导致病情曲折、久治不愈甚至加剧则屡见不鲜［3］。 2016年LancetPsychiatry文章显示,中国贡献了全球精神疾病负担的17%,印度贡献了15%,这两个发展中国家的负担比西方所有发达国家加起来还要大。中国不幸成为全球首位精神疾病负担大国，但更大的问题是在这众多的罹患精神心理疾病的患者中，能够接受治疗者极低，只有不足6%,这个比例令人震惊。 造成这个不幸的严重局面有医患两方面原因，以患者方面而言，2008年一项调查显示，在能代表芬兰人口学特征的5993名15至75岁的居民中,557M9.3%於调查前12个月内曾患抑郁症,但仅有151M27%）曾因抑郁症状而就诊，其中16%就诊于精神卫生专科机构,11%就诊于全科医生。在406例未就诊患者中,84%不承认自己有心理障碍，65%患者在过去1年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁症。早在1999年WHO曾组织全球5大州14国15个中心,完成了一项关于综合医疗机构就诊者中的心理障碍的调查，中国上海也参加了该项研究。共调查了25000余名15-65岁对象。上海的调查在具代表性的一区中心医院，和一街道医院进行，实查1673例内科门诊病人。结果在综合医院就诊患者中，心理障碍的患病率高达24.2%（中国为9.7%）。艮卩每4个就诊中，就有一名患有符合ICD-10诊断标准的心理障碍者，比一般群体高2-4倍。以上数字，仅指符合严格意义ICD-10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大，而这些心理障碍患者并没有意识到他们的症状与心理障碍有关［124］。 前往综合医院就诊的心理障碍患者意识不到自己的问题是由焦虑抑郁引起的看来是个全球问题,存在这个现象的主要原因之一就是心理障碍早期表现的躯体化症状问题,即心理障碍早期的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，比如当体验到不愉快情绪时会感到胸闷，当有焦虑情绪时会有心动过速和心悸感，当感到担心时会引起失眠。但多数情况下人们认为，遇到心理障碍其感受仅局限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而不会认识到心理障碍会引起各种躯体不适症状，心理问题能够引起身体上的不舒服吗？能够说这是几乎就诊于综合医院非心理专科心理障碍患者常常迷惑不解向医生提出的问题。 同样的困惑也反应在医