中华人民共和国传染病报告卡（以此份为准，增加附表说明）.doc

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、初次报告 2、订正报告 姓名*： （患儿家长姓名： ） 有效证件号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位（学校）： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝） 发病日期*： 年 月 日 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ AIDS、 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 丁型 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药、 病原学阳性、 病原学阴性、 无病原学结果）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 人感染H7N9禽流感 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病*： 性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）* 婚姻状况*： 未婚 已婚 离异或丧偶 不详 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学 硕士及以上 接触史（可多选）*： 注射毒品史 非婚异性性接触史 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史 献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他_______ 不详 感染途径*： 注射毒品 异性传播 同性传播 性接触+注射毒品 采血(浆) 输血/血制品 母婴传播 职业暴露 其他________ 不详 样本来源*： 术前检测 受血(制品)前检测 性病门诊 其他就诊者检测 婚前检查 孕产期检查 其他______ 乙肝病例附加栏（报告乙肝时须加填本栏项目） 1. HBsAg阳性时间： 6个月/ 6个月内（包括6个月）内由阴性转为阳性/ 既往未检测或结果不详 2.首次出现乙肝症状和体征的时间： 年 月/ 不详 3.本次ALT* ： U/L 4. 抗-HBc IgM 1:1000检测结果： 阳性/ 阴性/ 未测 5.肝穿检测结果： 急性病变/ 慢性病变/ 未测 6.恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转： 是/ 否/ 未测