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检验(或试验)取样单
合同名称: 合同编号:
取样单位
取样单编号
取样人签名
取样日期
见证(抽检)人 单位
见证(抽检) 人签名
工程名称
见证判定
□有见证送检
□普通送检
□监督抽检
□现场抽检
工程部位
生产厂家(产地)
出厂日期
品种、强度等级 种类、牌号
出厂编号 炉、批号
进场日期
样品外观
口正常 口异常
进场数量
规格(mm)
取样地点
强度等级
供货单位
配合比
编号
焊工姓名 合格证号
重量比
水泥:水:砂:石:外加剂
是否留样
口是 口否
养护条件
试样编号
数量
成型日期
检验工程
检验依据
备 注
说明:1、请在粗线框内按表格要求填写或选择(在口打“ V ”),试样制备应符合相关标准 要求。
2、如为有见证送检或监督抽检,见证人或抽检人在见证人签名栏中签名,对试样的 真实性和代表性负责。
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