危重病人的评估.ppt

CASE 3 HR：120次/分，JVP：1cm，肢端暖 休克原因？ 首要处理？ CASE 3 Septic Shock 补充500ml晶体或胶体，必要时继续 中心静脉、动脉置管 密切监测，每10min检测CVP 容量负荷试验 每10min测CVP(PAWP)增加数值（mmhg） CVP PAWP 2 3 继续液体复苏 2-5 3-7 暂停并观察，10min后再试验 5 7 终止试验并限制液体输入 CASE 3 液体复苏过程中 血压继续下降至50/30mmhg，神志不清 如何处理？ 静脉推注0.1mg肾上腺素，必要时重复 接着去甲肾上腺素输注维持（0.01~2 ug/kg.min ） 同时继续液体复苏 复苏后患者生命体征平稳 下一步？ 休克原因 病史，体格检查提示Septic Shock，判断感染来源 确定感染是否医院获得性，评估免疫功能 近期血常规，紧急CXR 血培养，生化检查，尿常规 抗感染：1小时内 四天前开始有咳嗽 T：37.8℃，呼吸：24次/分，心率：110次/分，颈软，双下肺少许吸气相湿罗音，腹部平软。 血常规：白细胞：11.0×109/L,中性分类：78% 胸片：左下叶少许斑片影 尿常规无异常 Septic Shock 感染部位 肺？ 免疫抑制患者对感染反应迟钝 感染的症状少且不典型 中性粒细胞减少患者，肺炎胸片渗出影少 小结 对危重病人的评估应同步进行 首先判断危及生命的问题，及时处理 评估机体的代偿反应--------判断病情的危重程度 评估治疗反应--------完善诊断及处理 反复评估 确定及处理病因 谢谢！！ 广州医学院第四附属医院急诊科 肖磊 传统处理程序 传统处理程序 传统处理程序 病史采集 患者主要问题 患者生理储备：心肺功能的储备 运动耐量 既往主要疾病 既往处理 基础疾病的处理 治疗支持力度 病史采集 患者主要问题 患者生理储备：心肺功能的储备 运动耐量 既往主要疾病 既往处理 基础疾病的处理 治疗支持力度 对治疗支持反应迟钝 病情恶化 病史采集 通过对治疗的反应，获得最终完整的病史 体格检查 最初目标 初步评定病理生理上受损的程度，决定适当的复苏方案 与病史采集同步 从有限制的初步检查到最后的全面检查 评估机体的代偿 评估患者代偿反应 失代偿表示病情重 调查研究 辅助临床资料 有用的常规检验 电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气分析、胸片 气道评估 要点 气道阻塞而没有哮鸣音提示病情危重 氧饱和度正常不能排除气道病变 气道阻塞患者血氧饱和度下降提示病情加重 气道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止迫在眉睫 交感神经反应差提示病情加重 呼吸评估 要点 明显的呼吸困难是病情危重的标志 代谢性酸中毒可造成非呼衰患者出现呼吸困难 高碳酸血症与意识混乱提示呼吸代偿功能已耗竭 呼吸频率减慢提示呼吸停止的危险 呼吸评估 注意是否出现以下特征： 呼吸30次/分或8次/分 不能连续说一句话 激动不安、言语混乱、昏迷 发绀、SPO290% 提示病情危重恶化 循环评估 要点 休克早期血压正常或略升高 评估患者代偿反应 评估组织灌注情况 意识水平 末梢循环 尿量 酸中毒 评估休克的原因 低血压 根据患者日常血压决定患者可接受的最低血压 意识状态 如无中枢神经系统原发病意识状态变差提示严重全身性疾病 具有下列特征的病人应该注意，尤其是急性发作或者加重，特征越多病情往往越重 意识状态改变 低血压 心动过速 呼吸困难 紫绀 少尿 酸中毒 CASE 1 65岁男性，既往糖尿病史，无呼吸系统疾病史 因气促一天来诊，气促明显且持续不缓解，但能完整说完一个句子。 血压：150/70mmhg，心率：110次/分 肢端冷 血氧饱和度监测稳定于99-100% 血糖：9.6mmol/L 电解质、肝肾功检查无明显异常 血气分析：FiO2：50%，PH：7.20 PACO2：10mmhg，PAO2：315mmhg CASE 1 思考： 病情严重？ 应该得到什么水平的治疗？ CASE 1 PH=7.2，严重的代谢性酸中毒 PACO2=10mmhg，已经达到最大的呼吸代偿 如果代谢状态恶化PH更低，而呼吸已经不能再代偿 CASE 1 评估患者危重程度，患者存在的主要异常与代偿