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ICU中的侵袭性念珠菌感染 伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病 87人(32.1%) 单纯性 念珠菌血症 107人(39.5%) 非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病 77人(28.4%) Leroy O, er al. Crit Care Med 2009;37(5):1612-8. 根据首次念珠菌阳性标本的来源(来源于血液、腹膜液或其他部位)及临床数据，侵袭性念珠菌感染分三类： 单纯性念珠菌血症：至少有1次血培养阳性但无任何特定的感染灶； 伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：至少有1次血培养阳性，同时有一个来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本； 非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：有1次来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本，但无血培养阳性结果。 侵袭性念珠菌病诊断非常困难 临床表现无特异性。 念珠菌血症患者血培养的阳性率仅20%, 且耗时长达数天。 侵袭性念珠菌病患者的病情往往较重, 获取组织标本比较困难。 缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊断方法 陈良安，解放军医学杂志，2010 ，35（7）：759-62 * 侵袭性念珠菌病的临床确诊标准 通过针吸或活检从正常无菌部位( 不包括黏膜) 获取标本，组织病理、细胞学或直接显微镜检在标本中发现酵母菌细胞和( 或) 假菌丝； 通过无菌操作从正常无菌部位获取标本并培养出念珠菌属病原菌，同时这一部位存在感染的临床或放射学征象； 确诊播散性念珠菌病, 至少需要具备以下两种情况中的一种： 发生念珠菌血症后2 周内, 肝脏或脾脏出现靶样小脓肿； 或者在发生念珠菌血症后2 周内, 通过眼科检查发现进行性视网膜渗出。 中华医学会重症医学分会. 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南( 2007) . 中华内科杂志, 2007, 46( 11) : 960-966 * 重症患者IFI的诊断 危险（宿主）因素 临床特征 生物学检查 组织病理学 * 确诊IFI 深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。 真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染。 导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。 临床诊断IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。 拟诊IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。 ICU患者IFI的高危因素 ①ICU患者病情危重且复杂； ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； ③应用广谱抗菌药物； ④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用； ⑥器官移植广泛开展； ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 。 临床特征 主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。 侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。 次要特征 ① 呼吸系统： 近期有呼吸道感染症状、体征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。 ② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状、体征，可有或无全身感染表现；腹水标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统： 具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。 ④ 中枢神经系统： 具有中枢神经系统局灶性症状或体征，脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。 ⑤ 血源性： 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。 微生物学检