医院重症患者营养支持培训.ppt

营养支持途径“金标准”的转变 20 世纪70年代 当患者需要营养时，首选腔静脉营养 20 世纪80年代 当患者需要营养时，首选周围静脉营养 20 世纪90年代 当肠道有功能且安全时，使用它 当前营养支持 全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合 * 营养支持的实施（1） 碳水化合物、脂肪、含氮物质（三大营养素）的补充 中长链脂肪乳及结构脂肪乳适合重症患者 　　　 水解氧化速度快 　　　 对血脂的影响小 　　　 不依赖肉毒碱的线粒体转运 PN应加鱼油脂肪乳、谷氨酰胺 * 营养支持的实施（2） 基本需求量的维生素和微量元素（即微营养素） 重症患者缺乏维生素和微量元素将导致： 组织损伤加重 免疫功能降低 PN应注意添加维生素和微量元素 * 肠外营养的监测 指标 入院检查 ICU期间 稳定期 血生化(Ca,Mg,P,肝功) 检查 2-3次/周 每周 电解质,肌苷,尿素氮 检查 每天 1-2次/每周 血清甘油三酯 检查 每周 每周 全血常规 检查 每天 每周 凝血酶原时间 检查 每周 每周 毛细血管血糖 3次/天 3次/天（直到200mg/dl） 3次/天（直到200mg/dl） 体重 检查 每天 2-3次/周 入出量 每天 每天 每天 氮平衡 如需要 如需要 如需要 间接能量测定 如需要 如需要 如需要 * 肠外营养的监测 液体出入、电解质和酸碱平衡 血糖 实际PN入量和需求量的差别 注意据病情调整患者氮量和能量 注意血流动力学、肝肾功能情况 注意输入速度 PN管道护理，预防感染 * 肠内营养的监测 观察肠道的耐受情况 腹部不适：饱胀、痉挛、疼痛 1、输入速度快 2、渗透压高 3、喂养管道从胃部移动到小肠 4、感染 5、脂肪过高 6、营养制剂太凉 7、胃排空和肠蠕动障碍 8、不耐受纤维制剂 * Giner M.In 1995 a Correlation between Nutrition malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition,1996；12：23-29 ４个月期间１２９名ICU患者 Not discharge for 99天 * This occurs in the context of full nutrition provision 蛋白分解－负氮平衡是ICU患者代谢最显著的特征 谷氨酰胺作用： 快速增长细胞的喜欢使用的能源 在肾脏转变为葡萄糖 在肝脏合成抗氧化剂谷胱甘肽 炎症因子促使肝脏C- 反应蛋白等应激蛋白，抑制白蛋白等结构蛋白的合成 无论营养状况如何白蛋白等血清蛋白将降低 糖皮质激素的过量分泌和SIRS中的细胞因子导致蛋白丢失 足量的营养可保存脂肪组织 骨骼肌肉纤维每天可丢失3-4% 发病几周内呼吸和骨骼肌功能可降低35-50% 发病几周后心肌功能开始降低 快速增长细胞的（肠道上皮、免疫细胞、组织修复细胞） * Depend on severity of illness * * * * * * 2005 ASPEN PN can associated with serious complications unless careful monitoring is conducted. * 2005 ASPEN * 2005 ASPEN * * * Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391 医院临床营养的标准Standards for Specialized Nutrition Support-ASPEN 1995,2002营养评价 营养方案 营养支持的实施 营养支持的监测 营养支持方案的调整 重症患者的营养支持 * 内容提要 重症患者的特点 营养支持的概念 营养支持的目的与原则 营养支持的实施与监测 营养支持的流程（小结） * 重症患者的特点 病种复杂 常累及多系统多脏器 应激反应 机体代谢改变 药物治疗复杂 营养是重要的支持手段 * 营养不良对重症患者的影响 Nutrition,1996;12:23-29 发生率％ 天数 并发症 病房 ICU 没有出院 40% 55% 20% 31% 14.7 12.3 6.9 4.6 营养良好 营养良好 营养不良 营养不良 * 应激的代谢反应 烧 伤 创 伤 器官衰竭