胸腰椎爆裂性骨折诊疗.ppt

胸腰椎爆裂性骨折诊疗 胸腰椎骨折原因 胸腰椎爆裂骨折的产生除与外界暴力的方向、能量及加速度有关外，还与脊柱特殊的解剖结构有关。胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区，此区位于活动度较少的胸椎和活动度较大的腰椎之间，易产生应力集中而造成损伤。随着影象学的发展，对胸腰椎损伤发生的部位及突入椎管内骨块的来源有了进一步直观的认识。认为椎体在受到纵向载荷的作用下产生椎体后上缘骨折，后纵韧带断裂，骨折块在椎管内向前翻转或向头尾端移位。 胸腰椎的解剖结构 每块脊椎骨分为椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分为前中后三柱。 前柱：椎体的前三分之二，纤维环的前半部分和前纵韧带 中柱：椎体的后三分之一，纤维环的后半部分和后纵韧带 后柱：后关节囊，黄韧带。骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突 由多个运动节段组成的脊柱在遭受过度的运动或外力时即可引起损伤致伤暴力包括过度的前屈、后伸、挤压、分离、剪切和旋转力等凡超过生理极限即可引起损伤 骨折的分类 当椎体的后壁和后部纤维环等结构，即包括后纵韧带的中柱一旦遭受破坏则可造成前屈状态下的不稳定，并把此种累及前柱和中柱的骨折定义为爆裂骨折，分为以下5类 1.椎体的两个终板均有骨折。 2.椎体上终板骨折。 3.椎体下终板骨折。 4.伴有旋转的椎体爆裂骨折。 5.伴有侧屈的椎体爆裂骨折。 以前两种骨折最为常见。 骨折的发生多见于车祸与坠落伤 胸10～腰2节段尤其是胸12、腰1和腰2最易受累 由于椎体骨性结构的破坏，使脊柱缩短。椎体后壁破坏是鉴别爆裂骨折与压缩骨折的标准。椎体后壁不仅对脊柱的结构和生物力学非常重要，且对神经的保护也具有重要意义完整的椎体后壁可防止脊柱的后凸，进而保护椎管内神经免受外来损伤。如果连接相邻上下椎体的韧带结构遭到破坏，即使后壁完整也易发生脊椎排列不齐。这个屏障的丧失，不论在受伤的当时，还是在以后的移位和失稳的过程中，都容易造成对神经组织的损伤。 在处理爆裂骨折时，必须考虑到受累椎节的临床稳定。 脊柱的不稳是前柱和中柱同时受损造成的，而不是单独的前柱损伤所致，爆裂骨折至少累及椎体三柱中的两个柱，并伴有移位和变形，尤其是在矢状面上的移位和变形，具有现实的和潜在的危险。 椎骨的矢状面位置和倾斜角不仅对决定损伤的自然转归极为重要，而且对决定需否治疗也至关重要当脊柱前屈时，后部结构承受张力而前部结构承受压力。棘间韧带黄韧带、关节囊和椎板在后方抵抗张力。轴向载荷的主要支持结构位于前方，包括椎体、终板和椎间盘。 临床表现 有严重的外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。 主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难，腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛，腹胀甚至出现肠麻痹等症状。传导叩痛阳性，约半数以上病例伴有脊髓受损症状，其程度从不全性瘫痪到完全性瘫痪。 检查和诊断 详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍，爆裂骨折患者临床表现较较一般脊柱骨折为重，多合并脊髓受累症状。 注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。 检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上往下逐个按压棘突。 影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。X线是首选的检查方法，通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片，在斜位片上可以看到有无椎攻峡部骨折。 检查和诊断 X线平片可清晰的显示骨折线及其移位情况作为明确定位诊断此外尚应判定碎骨片(块)侵入椎管的深度及范围。对难以判定者，应常规行CT扫描或断层摄影。 必要时应做MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。 急救搬运 脊柱骨折从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要，一人抬头，一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯曲，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤，正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至木板上，或两三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。 治疗 .非手术疗法 爆裂骨折的非手术疗法包括卧床休息、利用仰卧的体位复位(损伤节段下方垫一薄枕)石膏背心或支架固定以及后期的理疗和中药外敷等，石膏背心或支架固定的时间通常是3～6个月，直到X线平片上见到骨折愈合为止。保守治疗仅适用于脊髓神经未受损伤力学上基本属于稳定性骨折的患者。 经非手术疗法治疗的患者，约20%有严重的疼痛及神经损伤加重现象另有46%后凸畸形加重。不稳定性骨折者之所以疗效欠佳，主要是由长期固定和卧床休息以及继发性畸形等所致。 对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位。 治疗 .手术疗法 由于外科手术治疗可以明显提高疗效。因此，目前爆裂骨折的手术指征较宽美国