医院输血病历书写检查标准培训.ppt

输血病历书写规范 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权益的重要依据.病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一. 在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，各相关科室应严格遵守和执行“临床输血技术规范”和“医疗机构临床用血管理办法”等法律法规。加强临床用血的检查评价和评估，控制输血风险，促进科学合理用血，减少不合理用血，降低用血费用，减轻病人负担。 病历是记录输血过程的重要载体．是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此．加强临床输血病历的管理、制定输血病历管理措施、确保临床输血安全是临床医师应高度重视的问题。 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历描述层次分明、条理 清晰、适应症明确、输血前评估有指标、输血记录内容齐全、有观察次数记录、有输血不良反应处置措施记录等内容，输血后评价有指标、有患者症状改善情况等。 根据近一年检查情况来看，我院输血记录并不如人意，存在不少问题。主要有以下几方面： 1．输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检测指标普遍不填。 2．个别医生病历书写不及时。 3．无输血前评估或记录不规范、不详细。 4．输血记录简单。输血后病程记录中应有开始时间（应到分钟）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况，有无不良反应及结束时间等记录。 5．患者住院期间已输血，但病案首页血型不填写或填写错误。 6．既往史中没有描述输血品种、输血次数、最后一次输血时间、有无输血反应等 病历检查重点 既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评价；输血记录应在24小时内完成；输血过程的观察情况。 病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，输血过程中至少观察二次，并有记录。 输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 内科输血指南 一、 红细胞： 1．用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜22%时可考虑输注。 2．出现失血性休克时可考虑输血。 二、 血小板： 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 　　血小板计数＞50×109/L 一般不需输注 血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定，可考虑输注 血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。 　　CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011) 　　注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI＞10者为输注有效。 三、 新鲜冰冻血浆： 　　用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ 或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 四.新鲜液体血浆： 　　主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。 五.普通冰冻血浆： 　主要用于补充稳定的凝血因子。 手术及创伤输血指南 一 ．悬去白红细胞悬液 　　用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 　　1． 血红蛋白＞100g/L，可以不输。 　　2． 血红蛋白＜70g/L，应考虑输。 　　3． 血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 二、 血小板 　　用于患者血小板