台湾地区医师大陆医师资格认定申请审核表（样表）.docVIP

台湾地区医师大陆医师资格认定 申请审核表 ? ? ? ? 姓??名： 申请级别： 申请类别：???????? ? ? ? 填表时间：????年???月???日 ? 填 表 说 明 ? 1．本表供台湾地区医师申请大陆医师资格认定使用。表1—4由申请人填写，表5由有关部门填写。 2．一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4．申请级别请选填执业医师。 5．申请类别请选填临床、中医或口腔。 6．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7．“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8．学习简历应从预科填起。 9．如填写内容较多，可另加附页。 ? 基??本??情??况 姓名 xx 性别 ?x 出生 年月 xxxx? ? 6个月内二寸免冠正面半身照片 民族 ? xx 是否台湾 永久性居民 是（??） 否（??） 身份 证号 ? ?xxxxxxxxxxx 来往大陆通行证号码 ? ?xxxxxxxxxxxx 学历 ?xx 学位 ?xx 取得合法行 医资格时间 ?xxxxxx ? 资格证书 编号 ? ?xxxxxxxxxxxxxxx 取得专科医师资格时间 ?xx 专科证书 编号 ?xx 现从事专业 ? ?xx 现执业机构名称 xxxxxxx? ? 通讯地址 ? xxxxxx? 联系电话 ?xxxxxxxxxx 传真 ?xxxxxxxxxx 申请医师资格级别 xxxx? 申请医师资格类别 xxxx? 有无不良执业记录 xxxx? ? ? ? 有无刑事犯罪记录 ? ? ? ? ? ? xxxx? ? ? ? ? 学???习???简???历 起止年月 学校及系、专业 肄 毕??业 结 学历 学位 备注 xxxx? xx学校xx专业 ?xx xx xx? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 工???作???经???历 起止年月 执业机构 技术 职务 从事何专业 技术工作 备注 ?xx xxxx? xx? xxxx? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 本人专业技术工作述评 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?本人签字： ????????????年???月???日 ? 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见 ? 级别： ? 类别： ? ? ? ? ? ? ? ? 负责人： 印??章 ? ????????????????????????????????????????????年???月???日 备注：  第 第 PAGE 12 页 共 NUMPAGES 12 页 司法鉴定机构设立登记申请表 填表日期：×年×月×日 一、设立主体信息 申请单位 名称 ××研究院 统一社会信用代码 ××× 单位住所 ××× 成立日期 ×年×月×日 法定代表人 姓名 张三 性别 男 身份证号码 ××× 职务 院长 职称 工程师 手机号码 ××× 行业资格 资质 如，国家××中心、高新技术企业、三甲医院 业务 主管部门 ××局 资产资金 情况 截至×年×月×日，单位总资产人民币×万元，净资产人民币×万元，流动资金人民币×万元。当前，账户余额人民币×万元。 二、拟设立司法鉴定机构信息 机构名称 ××司法鉴定所(鉴定项目6项及以上的，名称可为××司法鉴定中心) 机构性质 □法人 □其他组织 拟申请具体业务范围 法医毒物鉴定（血液乙醇检测）（需具体到鉴定项目的小类） 注册资金 人民币××万元 机构住所 XX省××市××区××路××号 邮编 ××× 联系电话 ××× 电子 信箱 ××× 传真号码