伤害监测报告卡（三份）.docVIP

伤害监测报告卡 监测医院编号：口口口口口口口口 卡片编号：口口口口口 Ⅰ患者一般信息 姓名： 性别：1.口男 2.口女 年龄： 岁 身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 户籍： 1.口本市/县 2.口本省外地 3.口外省 4.口外籍 文化程度：（八周岁以上填写此档） 1.口文盲 半文盲 2.口小学 3.口初中 4.口高中或中专 5.口大专 6.大专及以上 职业 1.口学龄前儿童 2.口在校学生 3.口家务 4.口待业 5.口离退休人员 6.口专业技术人员 7.口办事和有关人员 8.口商业、服务员人员 9.口农牧渔水利业人员 10.口生产运输设备操作及有关人员 11.口军人 12.口其他/不详 Ⅱ伤害事件基本情况 伤害发生时间； 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日（24小时制） 伤害发生原因： 1.口机动车车祸 2.口非机动车车祸 3.口跌倒/坠落 4.口钝器伤 5.口火器伤 6.口刀/锐器伤 7.口烧烫伤 8.口窒息/悬吊 9.口溺水 10.口中毒 11.口动物伤 12.口性侵犯 13.其他 14.口不清楚 伤害发生地点： 1.口家中 2.口公共居住场所 3.口学校与公共场所 4.口体育和运动场所 5.口公路/街道 6.口贸易和服务场所 7.口工业和建筑场所 8.口农场/农田 9.口其他 10.口不清楚 伤害发生时活动： 1.口体育运动 2.口休闲活动 3.口有偿工作 4.口家务/学习 5.口等承交通工具 6.口其他 是否故意： 1.口非故意（意外事故） 2.口自残/自杀 3.口故意（暴力/攻击） 4.口不清楚 Ⅲ伤害临床信息： 伤害性质：（选择最严重的一种） 1.口骨折 2.口扭伤/拉伤 3.口钝器伤、咬伤、开放伤 4.口挫伤、擦伤 5.口烧烫伤 6.口脑震荡、脑挫裂伤 7.口器官系统损伤 8.口其他 9.口不清楚 伤害严重程度： 1.口轻度 2.口中度 3.口重度 伤害临床诊断： 伤害结局： 1.口治疗后回家 2.观察/住院/转院 3.口死亡 4.口其他 填报人： 填卡日期： 年 月 日 此卡不作为医学证明