国际重症医学回顾与展望.pdf

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 一、脓毒症与感染性休克 瑞典学者 Luhr 等 [1]对发表于 2002 至 2016 年有关脓毒症与感染性休克的高 质量前瞻性研究中常规治疗组(即对照组)的 28d 病死率进行了荟萃回归分析,以期 考察脓毒症病死率是否逐年下降。该研究纳入了 1991 至 2013 年开展的 44 项随 机对照试验（RCT），结果显示，这 23 年间 28 d 病死率共计下降 9.24% ，每年 下降约 0.42% （P=0.04）；在亚组分析中，分别对急性生理学与慢性健康状况评 分 II （APACHE II）、简化急性生理学评分 II （SAPS II）和序贯器官衰竭评分 （SOFA）进行校正后，病死率下降趋势无统计学意义。 Rhee 等 [2]对全美 136 家医院 2009 至 2015 年住院医疗数据的回顾性分析显 示，220 万例成人住院患者中，脓毒症患者 95154 例，其中社区脓毒症占 87.9% ，院内脓毒症占 12.1%；与社区脓毒症相比，院内脓毒症患者的年龄更 小，合并症更多，SOFA 评分更高，重症监护病房（ICU）住院率更高，住院时间 更长，住院病死率更高。提示院内脓毒症的危害更大，因此在评估、预防及医疗质 量改进上应予以充分重视。 Seymour 等 [3]利用 2010 至 2012 年宾夕法尼亚州 12 家医院 20189 例符合 脓毒症 3.0 诊断标准的患者数据进行了回顾性分析，通过对 29 个与脓毒症发病、 预后、病理生理及宿主反应有关的候选变量的筛选和匹配，并经次级队列进行验 证，最终将脓毒症患者划为 4 种临床表型：α型实验室异常值较少，器官衰竭和使 用血管活性药物最少：β型年龄偏大，慢性疾病较多，容易发生肾功能障碍：γ型 炎性指标水平升高，白蛋白水平下降，肺功能障碍伴体温升高：δ型主要为合并肝 第1 页/总14 页 功能障碍的感染性休克患者，其乳酸、转氨酶水平升高并伴有低血压。不同表型的 治疗效果显著不同，其中δ型患者的 28d 和 365d 病死率最高。该研究对脓毒症疗 效的异质性提供了很好的注解。 同样，芝加哥大学 Bhavani 等 [4]通过 12413 例的建模队列和 19 053 例的验 证队列，根据住院感染患者的体温轨迹图分析结果，也将脓毒症患者分为 4 种亚 型：高热慢降型、高热速降型、正常体温型和低温型。低温型年龄最大,并发症最 多，炎性标志物水平最低，且住院病死率最高，为 9.1% ；高热慢降型正好与之相 反，年龄最小，并发症最少，炎性指标水平最高，住院病死率居中，为 5.1%；高 热速降型病死率最低，为 2.1%。 Antcliffe 等 [5]则利用转录组学脓毒症反应信号(SRS)将脓毒症患者分为两个 亚型：SRS1 为相对性免疫抑制，SRS2 为相对性免疫亢进。通过回顾性分析发 现，SRS 表型与激素疗效显著相关，与安慰剂比较，激素可增加 SRS2 表型患者 的病死率。2018 年，我们就针对美国纽约州强制施行脓毒症 3h 和 6h 策略（即 SEP-1 法案）的依从性、治疗效果及潜在争议进行了介绍 [6]。 2019 年，Barbash 等 [7]对全美 3283 家医院数据的横断面调查显示，86.8% 的医院上报了 SEP-1 法案执行情况，其中，大型非营利性医院的依从性较低；对 SEP-1 法案执行较好的医疗机构通常为规模偏小、营利性、非教学性的中等规模 ICU。而 Kempker 等 [8]对美国医保体系覆盖的 4793 家医院数据进行了调查，除 了发现 SEP-1 法案的执行上报率低于 Barbash 等 [7]的报道外，还发现全美各州对 SEP-1 法案的依从性也不同（16%~100%），以中北部地区执行率相对较低。 第2 页/总14 页 Kahn 等 [9]对纽约州实施 SEP-1 法案后的效果进行了分析，对照组为未实施 SEP-1 法案的其他 4 个州。结果显示，在校正患者和医院特征后，实施 SEP-1 法 案可使纽约州脓毒症病死率显著低于未实施的 4 个州，同时住院时间显著缩短， 难辨梭状芽孢杆菌感染率显著降低，中心静脉置管率显著增加。不过研究者认为， 由于各州脓毒症病死率的基线水平不同，还不确定在纽约州