公休座谈-上消化道出血患者的护理.pptVIP

上消化道出血患者的护理 徐爱颖 一、定义 上消化道出血是指：曲氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属于此范围。为临床上常见的急症之一，占内科住院病人的2%~3%，病死率高达8~13.7%。以消化想溃疡、急性胃粘膜病变、门静脉高压最常见。临床上，对出现急性循环衰竭症状（在短时间内失出血量超过1000ml或循环血量的20%），经输血才能纠正的上消化道出血者称为大量出血。仅有呕血和黑便，但不伴有循环衰竭症状者称为显性出血。 二、病因 上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌等。 上胃肠道疾病包括食管、胃部、十二指肠、空肠疾病及损伤 上胃肠道邻近器官或组织的疾病包括胆道、胰腺疾病等。 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。 全身性疾病如血液病、尿毒症、血管性疾病、应激性溃疡等。 三、临床表现 呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅有黑便。但如幽门以上出血量少而速度慢的亦可仅见黑便，而幽门以下出血量大、速度快的可因血液反流到胃内引起呕血。呕血和黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合而呕出；如呕血呈棕褐色渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样便是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时大便可呈暗红色或鲜红色 三、临床表现 失血性周围循环衰竭其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。常见头晕、心悸、出汗、恶心、晕厥一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常或一过性升高，因此应特别注意观察血压变化。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色，静脉塌陷、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至90mmHg以下，脉压差小于20mmH g，心率加快至120次/分以上，尿少（30ml/h），或无尿等症。 三、临床表现 发热大量出血后，多数病人常出现地热，一般不超过38.5℃，持续3~5天。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、急性周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 三、临床表现 氮血质症 上消化道大量出血后，肠道内血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮l浓度增高，称为肠性氮质血症，其次，出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率下降，以致氮质潴留，是血尿素氮升高的另一原因。如血容量已基本补充而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否造成急性肾功能衰竭。 三、临床表现 出血量的估计 临床表现 出血量 粪便隐血实验阳性 每日出血量＞5-10ml 柏油样便 每日出血量＞50-70ml 呕血 胃内积血量＞250-300ml 头晕、心悸、乏力 出血量＞400-500ml 急性周围循环衰竭，失血性休克 出血量＞1000ml 四、治疗要点 补充血容量立即配血，可先平衡液或葡萄糖水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快输入全血。 止血措施 药物止血A、抑制胃酸分泌药如奥美拉唑、法莫替丁等。B、口服止血药物如去甲肾上腺素8mg加入水中分次口服或经胃管注入。C、血管加压素，其作用机制为收缩内脏血管，从而减少门静脉血流量，降至门静脉及侧支循环的压力，以控制食道胃底曲张静脉出.D、生长抑素该药能明显减少内脏血流量，并见奇静脉的血流量明显减少,而奇静脉是食道静脉血流量的标志。E、其他药物如凝血酶、立止血等。 内镜直视下止血。 三腔或四腔气囊管压迫止血。用气囊压迫食道胃底曲张静脉，其止血效果效果肯定，但病人痛苦，并发症多，早期再出血率高，适用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取其他治疗措施。 手术止血 经内科治疗无效，应考虑外科手术止血，分两类：1.各种分流术，降低门静脉压力。2.各种断流术，阻断门奇静脉间的反常血流。 五、判断是否继续出血 反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。 胃管抽出物有较多新鲜血。 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止 谢谢