护理学基础重点整理.docVIP

尸体腐败〔postmortem decomposition〕：死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。 临终关心(hospice care)：又称善终效劳、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关心是指由社会各层次〔护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等〕组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。 尸体护理〔postmortem care〕 医嘱〔physician order〕 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期前方失效。如prn。 临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行那么失效。如sos。 护理病历：有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录。 特别护理记录〔special nursing record〕 人体的四种散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大局部热量可通过辐射、传导、对流等方式散热；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式。 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0℃ 36.3～37.2℃ 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃ 成人正常体温 发热分期及表现 ①体温上升期-----特点：产热 > 散热 表现：皮肤苍白、枯燥无汗、畏寒、寒战 ②高热持续期-----特点：产热和散热在较高水平趋于平衡 表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇枯燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、软弱无力 ③退热期-----特点：散热 > 产热 表现：大量出汗、皮肤潮湿 发热分度 ①低热：37.3～38.0℃ ②中等热：38.1～39.0℃ ③高热：39.1～41.0℃ ④超高热：41.0℃以上 体温过低分度 ①轻度:32～35℃ ②中度:30～32℃ ③重度:＜30℃(瞳孔散大，对光反射消失) ④致死温度:23～25℃ 常见热型及表现 ①稽留热(constant fever):体温持续在39～40℃,达数天或数周,24小时波动范围不超过1℃ 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。 ②弛张热(remittent fever):体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病。 ③间歇热(intermittent fever):体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现。见于疟疾。 ④不规那么热(irregular fever):发热无一定规那么,且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。 发热的护理措施 ⑴降低体温﹕可用物理降温或药物降温，物理降温又包括局部和全身冷疗两种。降温后30min测体温，并做好记录和交班。 ⑵加强病情观察：①观察生命体征变化；②观察是否出现寒战、出血等伴随病症；③观察发热原因及诱因有无解除；④观察治疗结果，注意比较；⑤观察液体出入量及体重变化 ⑶注意补充营养和水份：给予流质或半流质食物；多饮水，每日3000ml为宜。 ⑷促进患者舒适：①休息：高热者绝对卧床休息，低热者适当休息；②口腔护理：晨起、餐后、睡前协助漱口，防止口腔感染；③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，协助改变体位，防止压疮等 ⑸心理护理：①体温上升期：了解心理反响，给予精神抚慰；②高热持续期：解除身心不适，满足合理要求；③退热期：清洁卫生，补充营养 8.体温过低的护理措施 ①环境温度：22～24℃；②保暖措施：给予毯子、衣物以防体热散失，给予热饮以提高机体体温；③加强监测：观察生命体征，持续测体温并注意呼吸、脉搏、血压变化；④病因治疗⑤积极治疗：加强宣教，使防止引起体温过低 体温测量时的本卷须知 ①测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下 ②婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 ③婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外 ④假设患者不慎咬破体温计，首先应及时去除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶