护理文书书写规范.docVIP

〔2〕特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车〞、“轮椅〞或“卧床〞表示。 〔3〕单位：公斤〔kg〕。 7、身高 〔1〕记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 〔2〕单位：厘米〔cm〕。 8、空格栏 体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和工程，如记录药物过敏、引流量等〔1〕药物过敏 将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。 〔2〕引流量 应当将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内，每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。 三、医嘱单 1、 2、 3、医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危虑者需要下达口头医嘱时，护土应当复诵一遍。抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医嘱〞、“分娩医嘱〞、“转科医嘱〞。 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间。 7、长期备用医嘱〔prn医嘱〕：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医单上记录医嘱内容，护土每次执行后应在临时医单上记录执行日期、时间并签名。 8、临时备用医嘱〔SOS医嘱〕：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，过期尚未执行那么失效。 9、各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医喊末端，阳性结果记为“＋〞，阴性结果记录为＂。 〔二〕医嘱处理要求 1、计算机医嘱处理要求 〔2〕医嘱生成后，分别打印各类长期医嘱执行单〔如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等〕。执行单应由医嘱转录护土与执行护土共同核对并双人签字。 〔3〕护士按医瞩要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏〞内注明执行时间并签名。 〔4〕对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。 〔5〕停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内签名。 2、转抄医嘱的要求 〔1〕医师下达医嘱后，尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱的护土按其提示查找并处理医嘱。 〔2〕长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄在医啊执行单〔卡〕上，如输液执行单、注射、口服药执行单等。转抄护土与执行护土共同核对无误后，在医嘱执行单上双人签名。 〔3〕医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。 〔4〕长期医嘱处理完毕后，在医瞩单相应医瞩前划红勾。 3、医嘱执行单 、执行护士签名等。 规 四、护理记录单 1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 2、。日期每天只填1次，由首班填写。如记录时间跨月，那么在相应栏填写新日期，跨年应写年月日。 3、护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客 4、对新入院患者进行全面评估，假设有护理阳性体征、压疮、跌到/坠床风险等平安隐患者应记录预防与处理措施。 5、患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。 6、手术患者应记录术前准备完成情况〔备皮、备血、药过敏试验、肠道准备、留置胃管等〕、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况，病情变化随时记录。