妇科-崩漏-含腹痛.docx

标准化病人问诊模板 一、介绍自己、问基本信息：患者您好，我是您的接诊大夫（辽宁中医药大学附属医院的实习生），我姓×，今天我来为你接诊，请间你贵姓，叫什么名字，令年多大年纪，结婚了吗，您是什么工作的？ 二、问诊：妇科疾病（主诉月经，腹痛，腰酸，白带） 主诉：您主要是哪里不舒服，怎么了？门诊做什么检查了吗？您可以把检查结果给我看一下。 现病史：（如果阴道流血为主诉，询问流血的量，色，质有无血块，有无腰痛，腹痛，恶心，呕吐，头晕乏力）（崩漏，月经过多：异常子宫出血、异位妊娠、流产） 从哪天开始流血，持续多长时间（主诉） 现病史：既往月经情况，多长时间来一次月经（周期），多少天月经干净（经期）。末次月经哪天开始的（月经史）。有无着凉，生气等诱因，流血量跟平时月经量比较怎样，颜色，有无血块，是否治疗过，效果如何。做过什么检查，妇科彩超，血常规，激素。现阴道流血量多少，有无腰酸，腹痛，恶心，呕吐（先兆流产、异位妊娠），有无乏力，头晕（贫血）。除了阴道流血还有无其他不适。食欲怎么样？大小便正常吗？一天几次,睡眠正常吗？结婚了吗（如果没有问有无性生活史），问孕产史（剖宫产体格检查腹部有疤痕），问是否避孕，避孕方式。 怕冷怕热、口干口苦有吗？平时爱出汗吗？头晕头痛有吗？（中医辨证） 既往史：既往得过什么病吗？例：高血压病，高血压几年，最高血压多少，平时吃什么药，血压控制怎么样？ 查体：问完以后，看舌头，号脉 外阴发育正常，阴道畅，可见少量、中等量血液自宫腔流出，宫颈光滑，子宫前位、后位，大小正常，子宫及双侧附件区无压痛。 书写病例 中医辨病辨证依据：症状+舌脉 中医鉴别诊断：崩漏可以跟经期延长：周期正常，经期长，崩漏是经期和周期都出现异常。异位妊娠：有停经史，妊娠试验阳性，宫内未见妊娠囊，宫外可见妊娠囊。 西医诊断依据：病史+症状+体征+辅助检查 西医鉴别诊断：先兆流产：妊娠试验阳性，彩超宫内（宫外）可有妊娠囊。异位妊娠：有停经史，妊娠试验阳性，宫内未见妊娠囊，宫外可见妊娠囊。 初步诊断：中医诊断：崩漏（气虚血瘀证） 西医诊断：异常子宫出血 诊疗计划： 二级护理、普食（低盐低脂饮食、低盐低脂糖尿病饮食）（血压、血糖测量） 完善相关辅助检查：具体内容可以自行发挥 中医治疗：以固冲止崩、活血化瘀、清热利湿等为治疗原则，拟方固冲汤，如下：写10-15味药、煎服方法。 西医治疗：予止血，预防感染等对症治疗，予氨甲苯酸氯化钠注射液日一次静电，黄体酮胶囊/地屈孕酮片日三次口服。 慎起居、避风寒、节饮食。 闭经：更年期，怀孕、多囊卵巢综合征 恶心、呕吐（早孕反应）、烘热汗出、烦躁易怒、失眠多梦（更年期）、痤疮多毛、肥胖（体重剧增）、大便不爽（多囊卵巢综合征） 带下病（量、色、质、味、外阴瘙痒、诱因） 腹痛：异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、黄体破裂、子宫内膜异位、痛经 脾胃、外科：胆囊炎（右上腹）、阑尾炎（右下腹）、胃溃疡-胃肠穿孔（全腹）、胰腺炎（中上腹）、肠梗阻（痛、吐、胀、闭）、溃疡性结肠炎、急性胃肠炎、痢疾 腹痛：疼痛位置、时间，加重时间、性质、原因（着凉、外伤、感染：发烧），做过什么检查、结果、吃过什么药，效果。现在的症状：按着、热敷能不能缓解、腰酸、恶心呕吐鉴别虚实、有没有发热、月经情况，多长时间来一次月经（周期），多少天月经干净（经期）。末次月经哪天开始的（月经史），孕产史，孕4产2，问是否避孕，避孕方式。大便 外阴发育正常，阴道畅，分泌物量多色黄，宫颈糜烂Ⅰ°，子宫前位，常大普硬，压痛（+），左侧附件区增厚压痛（+），右附件区未见明显异常。 辅助检查：1.白带常规：清洁度：Ⅱ度，BV（+）。