内分泌-消渴（口干、口渴、多饮、多尿、多食）.docx

首次病程记录（2） 2016年4月28日13时52分 　　姓名：戴志刚 性别：男 年龄：59岁 住院号：92215 病人主诉：口干渴反复发作15余年，加重伴双下肢麻凉痛1周。 现病史：患者15余年前无明显诱因出现口干口渴，乏力倦怠，日饮水量约为2000毫升，起初未予以重视，后来症加重，曾去739医院就诊，经检查后明确诊断为“2型糖尿病”，经饮食及运功控制后，血糖忽高忽低，血糖控制一般，8年前因血糖控制不理想开始使用胰岛素，诺和锐30笔芯28单位，28单位早晚餐前皮下注射，8年前无明显诱因出现手足麻痛，诊断为“糖尿病性多神经病”，住院系统治疗后症状好转出院，1周前因劳累后出现自觉口渴乏力，手足麻痛加重，今为求进一步系统诊治前来我院，门诊以“消渴病痹症”收入院，入院症见：口干口渴，乏力倦怠，手足麻木刺痛，视物模糊，头晕，时有胸闷，双下肢轻度浮肿，二便正常，饮食正常，睡眠正常。 既往史：一般健康状况：欠佳疾病史：否认冠心病史，否认高血压病。传染病史：否认肝炎，否认结核。预防接种史：不详。外伤手术史：92年因视网膜脱落行眼部手术。输血史：否认。过敏史：否认食物药物过敏史。 体格检查：体温36.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/90毫米汞柱。一般情况：神志清晰，发育正常，营养良好，体位自如，表情安静，配合检查。舌质暗，苔薄少津，脉沉细。皮肤、粘膜、淋巴结：颜色正常，皮疹无，瘀点紫癜无，温度及湿度正常，弹性正常，皮下结节、肿块无，溃疡及瘢痕无。肝掌无，蜘蛛痣无，毛发的生长与分布正常。浅表淋巴结未触及肿大，无融合，无压痛。头部及其器官：头颅：无畸形，无压痛、包块、瘢痕，头发正常。眼：眼睑：无水肿，巩膜黄染无，结膜正常，眼球运动灵活，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳：耳廓：正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛。鼻：外形：正常，无副鼻窦压痛,无异常分泌物。口腔：口唇红润，粘膜正常，舌正常，牙龈正常，牙齿缺损。扁桃体无肿大，无咽部充血。颈部：外形对称，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中。甲状腺正常，无颈部血管杂音。胸部：形态正常，无胸壁静脉曲张，无皮下气肿,腹式呼吸模式，无胸壁压痛，无胸骨压痛。肺脏：视诊：呼吸运动平稳规律，无呼吸困难，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音，肺下界右侧锁骨中线第6肋间。听诊：呼吸音正常，无明显干啰音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，搏动位置正常（距左锁中线0.5cm）。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界：左锁中线距前正中线9cm听诊：心率：78次／分，心律齐，心音低顿，无杂音，无心包摩擦音。无大动脉及周围血管征，无奇脉及交替脉，无水冲脉，无枪击音，无Duroziez双重音。腹部：视诊：腹型平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无瘢痕，脐部正常。触诊：无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，无腹部包块。肝未触及，Murphy征阴性，肝未触及，脾未触及，肾未触及，无移动性浊音。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无脾区叩击痛。听诊：肠鸣音正常3次／分，无气过水声。神经系统检查：双足浅感觉减退，双踝反射减退，病理反射未引出。脊柱、四肢：脊柱侧弯无，脊柱活动度正常，棘突正常，四肢正常，双下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，关节正常，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。直肠肛门、外生殖器：未查。深浅感觉（温度、触觉、痛觉）， 体重，腹围 辅助检查：随机血糖：15.7mmol/L。 四诊摘要：患者，林传杰，男性，53岁，口干口渴，乏力倦怠，手足麻木刺痛，视物模糊，头晕，时有胸闷，双下肢轻度浮肿，二便正常，饮食正常，睡眠正常。舌质暗，苔薄少津，脉沉细。 中医辨证辨病依据：患者以口干渴、双下肢麻木为主症，故中医拟诊为消渴病痹症。患者为老年男性，脏腑功能渐衰，加之平素饮食不节，嗜食肥甘，日久损伤脾胃，脾失健运，积热内蕴，化燥伤津发为消渴病。气虚则见疲乏无力。化燥伤津则见口干渴多饮，气虚无力推动血液，血行不畅，脉道涩滞则见双下肢麻痛，瘀血阻滞心络，气虚不能推动血液上行头目则见视物模糊。舌苔脉象为气虚血瘀之象。本病病位在络脉，累及脏腑有肺脾肾等，属本虚标实之证。 中医鉴别诊断：本病可与外感热病之口渴证相鉴别，两者均可见口渴多饮症状，但后者多伴有发热恶寒等外感表证而无尿甜的症状，故可资区分。还当与痿证相鉴别，后者伴有四肢肌肉痿弱不用为临床表现，可鉴别。 西医诊断依据： 1.病史：2型糖尿病病史15余年。 2.症状：口干口渴，乏力倦怠，手足麻木刺痛，视物模糊，头晕，时有胸闷，双下肢轻度浮肿，二便正常，饮食正常，睡眠正常。 3.体格检查：体温36.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分