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2021年10月25日“优质服务基层行”现场复核存在问题反馈
3.1.1执业管理
评审要点
支撑材料目录
存在问题
【C】
1.执行医疗技术准入及监督管理相关制度。
1.隆安县乔建镇中心卫生院医疗技术准入及监督管理制度。
2.医疗机构许可证、事业单位法人证书。
3.医院制度汇编。
未掌握准备材料要求。不需要也不存在另做“医疗技术准入及监督管理制度”，而应把医院已经制定的相关制度如：卫生专业技术人员执业准入管理、医疗技术分级和授权准入制度.....等相关制度展示。
【C】
2.执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
1.隆安县乔建镇中心卫生院卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.医务人员花名册。
3.医务人员执业资格证书、处方权。
【B】符合“C”，并
1.在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与公众监督。
诊疗科目、诊疗时间和收费标准(附图片)。
进来时发现公示收费标准地点与与资料提供的地点不一致（材料也是真实的，只是来检查前增加了大厅的另一处公示地点）
【B】符合“C”，并
2.职能科室对全院卫生技术人员执业监管有记录。
1.医师档案记录及证件图片；
2.检验技术人员档案记录及证件图片；
3.影像专业技术人员档案记录及证件图片；
4.药剂人员档案记录及证件图片；
5.护士档案记录及证件图片；
6.附部分医师完整的个人档案记录。
1.提供的部分医师个人档案：医师资格证错定成医师执业证，
2.监管记录要具体到科室人员姓名等
【A】符合“B”，并
对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
1. 每月病历质控小组监管记录及评价、持续改进措施
2.病历质量分析总结与改进措施；
3.每月门急诊处方点评小结；
4.临床医师规范诊疗行为记录表；
5.医疗质量与持续改进记录表；
6.各科医疗质量安全管理及持续改进反馈记录
7.住院患者抗菌药物使用情况检查表。
8.首诊负责制监管及持续改进记录表
1.持续改进资料没有针对各科各种执业行为进行定期检查，检查应具体到人姓名。
2.持续改进要有各科室每月或每季度相关具体监管数据，半后或1年有改进效果分析，改进的效果应逐渐向好的方向发展。
3.2.1.1医疗质量管理体系
评审要点
支撑材料目录
【C】
1.成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。
1.医疗质量管理组织架构图
2.医疗质量管理委员会
1.医疗质量管理组织架构图：标题不正确，标题与架构图内容有不一致
2.医疗质量管理委员会：未明确写出院长是第一责任人，第一责任人的职责等。
【C】
2.有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
临床科室医疗质量与安全管理小组成员及职责
临床科室医疗质量与安全管理小组未细分到具体保科室、科室人员名单、人员职责
【C】
3.有科室医疗质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。
1.临床科室医疗质量与安全管理制度
2.临床科室医疗质量与安全管理工作计划
3.科室医疗质量与安全工作记录
临床科室医疗质量与安全管理工作计划示细分到各科室，指标有留空无数字，如≥%，
【B】符合“C”，并
1.对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。
1.门急诊处方点评小结
2.病历质量监督记录
3.病历质量分析及改进措施
4.环节病历质控记录
5.终末病历质控记录
6.住院患者抗菌药物使用情况检查表
质控未细分到各科室、具体当事人姓名等
【B】符合“C”，并
2.对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。
医疗质量管理督查及持续改进工作记录表
【A】符合“B”，并
职能部门对医疗质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，有证据表明成效显著。
1.医疗质量管理督查与持续改进工作记录
2.医疗质量安全管理与持续改进反馈表（综合科）
2.医疗质量安全管理与持续改进反馈表（门急诊科）
3.医疗质量安全管理与持续改进反馈表（药剂科）
4.医疗质量安全管理与持续改进反馈表（放射科）
5.医疗质量安全管理与持续改进反馈表（检验科）
6.医疗质量管理安全总结
持续改进要有各科室每月或每季度相关具体监管数据，半后或1年有改进效果分析，改进的效果应逐渐向好的方向发展。
现场走访：
一、中医科（现场回答及操作
1、中医办公室牌：中医诊室，不合适。中医诊室是门诊的，按疫情防控要求，诊室不能设置在住院区域。
2、现场部询中医生并观看操作：
⑴正在实施操作的病人是什么病？做什么治疗？（现场听回答）
⑵针灸穴位名称、如何定位（现场听回答及看操作）
⑶针灸的适应症和禁忌症（现场听回答）
⑷针灸的不良反应及处理（现场听回答）
结果：现场回答及操作流畅
二、康复科
1、只有1间，挂牌康复室较合适。
2、不是有一堆器械仪器摆放就行，要真正开展才行。
3、中医的
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