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用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是:首先确认某个系统内的所有能量源,然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度;进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。 用能量转移的观点分析事故致因的方法,可应用于各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系统,也可以与其他的分析方法综合使用,用来分析、控制系统中能量的利用、贮存或流动。但该方法不适用于研究、发现和分析不与能量相关的事故致因,如人失误等。 * * (4)变化—失误理论 变化——失误理论又称变化分析方法,是由约翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出并贯彻其理论之中的。其主要观点是:运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在,也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度,也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。 * * 并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中,只有极少数的变化会引起人的失误,而众多由变化引起的人的失误中,又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。其模型如图2所示;并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。如果不断地调整管理体制和机构,使人难以适应新的变化进而产生失误,必将会事与愿违,事倍功半,甚至造成重大损失。在变化——失误理论的基础上约翰逊提出了变化分析的方法。即以现有的、已知的系统为基础,研究所有计划中和实际存在的变化的性质,分析每个变化单独地、和若干个变化结合地对系统产生的影响,并据此提出相应的防止不良变化的措施。 * * * * 图2 变化—失误—事故的关系 (5)轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其基本思想是:伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状在各自发展过程中,在一定时间、空间发生了接触,使能量逆流于人体时,伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论的事故模型如图3所示。 * * * * 图3 轨迹交叉论事故模型 在人和物两大系列的运动中,二者往往是相互关联,互为因果,相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态的出现;而有时物的不安全状态也可以诱发人的不安全行为。因此,事故的发生并非完全如图3所示的那样简单地按人、物两条轨迹独立地运行,而是呈现较为复杂的因果关系。这也是轨迹交叉论的理论缺陷之一。 * * * * 意义 ①从个别到抽象,把同类事故逻辑抽象为模式,可以深入研究导致伤亡事故的机理,对减少伤亡事故具有指导意义; ②可以阐明以往发生过的事故的原因及其影响因素,找出对策,防止发 生类似事故; ③根据事故模式可以增加安全生产的理论知识,积累安全信息,进行安全教育,用以指导安全生产; ④各种模式既是一种安全原理的图示,又是应用了系统工程、人机工程学、安全心理学的原理进行分析的方法; ⑤从逻辑框图模式可以向数学模型发展,由定性分析可以向定量分析发展,从而为事故的分析、制订预防对策和预测打下基础。 * * 4.2.2.1瑟利的事故决策模式 1969年瑟利(J.Surry)根据行为主义心理学的刺激—反应公式提出了“事故决策模式”(accident decision model)。具体危险 在事故的发展过程中,人的决策包括三个过程,即人对危险的感觉过程、认识过程以及行为响应过程。 在这三个过程中,若处理正确,则可以避免事故和损失;否则,则会造成事故和 损失。 瑟利的事故决策模式如图4—3所示。 * * * * 感觉 认识 响应 决策是否正确! 决策 人的决策过程 (1)感觉过程 (2)认识过程 (3)行为过程 * * (1)感觉过程(的两个步骤) 1)有无发生危险的征兆:瓦斯、天然气、臭气 2)能否觉察到危险征兆 ①危险征兆的显示必须有足够的强度,以引起人的注意 ②周围环境可干扰信号的接收,如照明不良,噪声过大等 ③操作者生理状况如视力不良、听觉有缺陷、嗅觉不灵、疲劳等都可以妨碍接收信号 ④操作者的精神状态如在高速 公路长时间驾驶可因疲劳或厌烦而使注意力不集中,没有觉察到危险。 ⑤简单、单调、重复节律的工作极易因厌烦导致注意力下降 * * (四)复杂度 各种情绪的复杂程度是很不一样的。爱,包含柔情和快乐的成分;恨,包含愤怒、惧怕、厌恶等成分。如“惊喜悲叹”、“惊喜疑惧”这两种情绪就比“快乐”要复杂得多,“悲喜愧惧”、“悲恨爱悔”这两种情绪就比“悲哀”要复杂得多。有时,情感的成分非常复杂,我们甚至很难用言语来描述它到底是一种什么样的体验。而有的情感是很单纯的。 又爱

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