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项
【管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称 及编码
作业时间
年 月 日时一 时
作业班组
所属单位
施工具体 部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害 □
确认平安措施符合要求（签名）
序号
主要平安措施
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受平安教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口
3
作业场所内可燃材料及其它影响平安的物料已 清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的 操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入
是口否口
个人防护器材：
救生索［］ 灭火器［］ 平安带［防尘口罩［］ 提升设备［］ 通讯设备［ ］ 呼吸器［］防爆照明灯［］
］其他防护器材：
气体检测
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场平安状况，检查
个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
现场作业平安生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口 否口同意口 不同意口签名：时间：
是否对平安作业条件进行核实：平安工程师意见：
是口 否口同意口不同意口签名：时间：
是否批准作业，工程生产经理意见：同意口 不同意口签名： 时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名:时间:
签名:
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