肝脏疾病与妊娠.docxVIP

一、前言3-5%妊娠女性出现肝功能异常，严重者可增加母婴的患病率和死亡率，临床处理较为棘手 美国胃肠病学学院（ACG）:发布妊娠期肝脏疾病的诊断、治疗、管理的临床实践指南，旨 在帮助临床医生应对常见的妊娠期肝脏疾病的诊断与治疗挑战。 二、妊娠期生理 妊娠期生理及激素水平变化：1,类似肝病的高动力循环，回心血量增加，心率增快， 输出量增加40%,循环血量增加30%,微循环阻力减小，肝掌、蜘蛛痣70%2.胆囊收缩 力减小，胆结石3.5%3o下腔静脉（IVC）受压/静脉回流减少，食管静脉轻度曲张50% （二 期的后期、三期）4.第三期ALP增加（胎盘、胎儿骨骼），AFP增加（胎儿肝脏），高凝 状态（i,n, v, vii,x,xn、纤维蛋白元增加）5.无病症肝脏肿瘤：少见血管瘤，局灶性结 节性增生3%,肝腺瘤。 妊娠期肝功能变化：白蛋白、血红蛋白下降，碱性磷酸酶、甲胎蛋白上升，AST/ALT. 胆红素、凝血酶原/INR、GGT正常。 三、ACG临床指南及推荐意见 ACG临床指南：指南定位：3-5%妊娠女性出现肝功能异常，其临床处理较为棘手， ACG指南旨在为妊娠期肝病提供临床诊断及处理意见。 推荐意见依据：研究及综述文献，Medline检索系统（1946-）, EMBASE系统（1988-） SCOPUS系统（1980-）, ACG指南制定规程。 推荐意见的证据等级和推荐等级：推荐等级：强推荐：处理及推荐意见有可获得明显 的正面效果；有条件推荐：推荐意见存在不确定性。高质量：进一步研究不大可能改变对 该疗效评估结果的信心；中等质量：进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产 生重要影响；低质量：进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改 变；极低质量：疗效评估不确定。 ACG推荐意见：肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同标准的检查（D1） 影像学及内窥镜检查：ACG推荐意见：超声对妊娠女性平安，为评估胆道疾病引起肝 功能异常的首选影像学检查方法，推荐强度 强证据等级 低。妊娠中期和晚期可行无钱（钱 ga贝葡胺）MRI推荐强度有条件推荐证据等级低。CT检查存在致畸性及导致恶性血液 病风险可审慎使用最小辐射阈值（＜5rad）推荐强度有条件推荐证据等级低。一般情况 下，妊娠期使用内窥镜检查是平安的，尽可能推迟至妊娠中期 推荐强度 强 证据等级 低。 内窥镜--镇静剂推荐使用哌替咤和异丙酚推荐强度 强证据等级低。 四、妊娠期肝病各论 妊娠期肝病包括各型病毒性肝炎、药物性肝损伤、非嗜肝病毒感染等各种急性肝病和 乙型、丙型病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、脂肪性肝病、肝豆状核变性、 肝硬化、肝脏肿物等各种慢性肝病。妊娠期特有肝病：妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠期急性 脂肪肝、妊娠剧吐、妊娠期高血压病、子痫、HELLP综合征。 妊娠合并急慢性肝病： 妊娠合并HBV感染：我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者，其中1/3为慢乙肝 患者；亚太地区HBsAg阳性的育龄期女性（20-39岁）中，HBeAg阳性率约为25-35%； 母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径，约30?50%HBV感染者来自母婴传播；胎儿 或1岁以内婴儿一旦发生HBV感染，90%将开展为慢性感染。HBV感染对妊娠的影响： HBV感染对妊娠母体的影响：妊娠糖尿病发生风险增加、妊娠高血压发生风险增加、容易 发生各种感染、增加产后出血风险。HBV感染对婴儿的影响：胎儿营养供应缺乏、新生儿 出生时体重较轻、母婴传播HBV感染风险。妊娠期肝病加重与以下两个因素有关：母体 发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重。母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升 高，可能导致HBV高复制，促使乙型肝炎活动。ACG推荐意见：新生儿应注射乙肝免疫 球蛋白及乙肝病毒疫苗推荐强度强证据水平低；高病毒载量女性（＞200,000U/ml或〉 106 copies/ml）,妊娠晚期应使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗，以减少围产期HBV传 播推荐强度强证据水平低；不建议行择期剖腹产，以防止胎儿感染推荐强度强证据水 平 极低；出于婴儿健康考虑，建议母乳喂养 推荐强度 强证据水平低。 妊娠合并HCV感染 妊娠女性抗-HCV检出率0.5%-8%,母亲抗-HCV阳性，母婴传播危险性约2%；分娩 时母亲HCV RNA阳性，传播危险可高达4%-7%, HCV感染对母体及胎儿影响较小，可 致胎膜早破、妊娠期糖尿病等。ACG推荐意见：有HCV感染风险女性应行抗-HCV筛查 无感染风险的女性那么不必筛查推荐强度强证据水平低；减少侵入性检查（如羊膜腔穿 刺术、侵入性胎儿监测）以防止HCV垂直传播推荐强度强证据水平极低；不建议行 择期剖腹产，以防止胎儿感染推荐强度 强证据水平 极低；出于婴儿健康考虑，建议母 乳喂